Tumores no Pulmão e Tórax

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Câncer de Pulmão

Informações gerais e morfologia

O Câncer de pulmão é o mais diagnosticado nos seres humanos, excluindo o câncer de pele não melanoma. Segundo dados da agência internacional de pesquisa em câncer (IARC) é estimado para ano de 2019, 2.093.876 casos novos e cerca de 1.761.007 mortes pela doença. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 31.270 novos casos de câncer de pulmão. Acomete principalmente as pessoas mais idosas. A idade mais comum é aos 65 anos ou mais, enquanto um pequeno percentual dos casos ocorrem em pessoas abaixo dos 45 anos.  O prognóstico do câncer de pulmão não é um dos mais otimistas, a sobrevida global para o câncer de pulmão é de apenas 18% em 5 anos. Apesar disso, alguns pacientes diagnosticados com a doença em fase inicial podem alcançar a cura com sobrevida global nesses casos pode chegar em 60%.

01. Câncer de Pulmão

Figura - Câncer de Pulmão

Anatomia

São dois órgãos de forma de pirâmide e com consistência esponjosa, aproximadamente 25 centímetros de comprimento. São divididos em segmentos denominados de lobos. O esquerdo possui dois lobos e o direito possui três. O direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo e também, um pouco mais curto pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado O pulmão esquerdo tem uma concavidade para acomodar o coração. localizam-se dentro da caixa torácica, revestidos externamente por uma membrana chamada pleura. A pleura protege os pulmões e os ajuda no deslizamento dentro da caixa torácica durante a respiração. Cada pulmão apoia-se no músculo chamado de diafragma,  que separa o tórax do abdome, que juntamente com os músculos intercostais promove os movimentos respiratórios.

02. Relação do pulmão com o coração

Figura - Relação do pulmão com o coração

Os pulmões são formados pelos brônquios, que vão se tornando cada vez mais finos, formando os bronquíolos e os alvéolos pulmonares. Totalizando aproximadamente 4 milhões de unidades, os alvéolos são estruturas saculares ao final de cada bronquíolo, recobertas por vasos sanguíneos chamados de capilares pulmonares. Nos alvéolos ocorre as trocas gasosas, com a entrada de oxigênio e saída do gás carbônico.

03. Brônquios e alvéolos pulmonares - respiração

Figura - Brônquios e alvéolos pulmonares - respiração

Na respiração, o ar entra e sai dos pulmões devido à contração e ao relaxamento do diafragma, auxiliado pelos músculos intercostais. Quando o diafragma se contrai, ele diminui a pressão nos pulmões e o ar que está fora do corpo entra rico em oxigênio, processo chamado de inspiração. Quando o diafragma relaxa, a pressão dentro dos pulmões aumenta e o ar que estava dentro agora sai com o dióxido de carbono; processo denominado de expiração.

04. Movimentos respiratórios

Figura - Movimentos respiratórios

Fatores de risco

Tabagismo: Fumar é o principal fator de risco para câncer de pulmão. Aproximadamente 80% das mortes por cânceres de pulmão ocorrem em consequência ao tabagismo. Não há níveis seguros. Usuários de maconha também apresentam maior risco.

 

Narguilé: Virou moda entre os jovens e para aqueles que querem ter parar de fumar. Uma única hora de uso equivale a 100 cigarros. Além do câncer de pulmão o risco para outras doenças pulmonares é considerável.

 

Fumante Passivo: O fumante passivo.ou seja, aquele que convive com a fumaça indesejável dos fumantes, têm um risco aumentado de desenvolver câncer de pulmão.

 

Exposição ao Radônio: é um gás radioativo que surge da decomposição do urânio no solo e nas rochas.

 

Exposição ao Asbestos: Exposição às fibras de amianto é um importante fator de risco para câncer de pulmão.

 

Exposição a Agentes Ocupacionais: Agentes cancerígenos encontrados em locais de trabalho como: urânio, berílio, cádmio, sílica, cloreto de vinil, níquel, cromo, produtos de carvão, gás mostarda, clorometil e escapamento de diesel.

 

Arsênico: Altos níveis de arsênico na água potável aumentam o risco de câncer de pulmão.

05. Tabagismo

Figura - Tabagismo

06. Narguilé

Figura - Narguilé

07. Fumante passivo

Figura - Fumante passivo

Radioterapia dos Pulmões: Radiação ionizante aumenta o risco de desenvolver câncer como por exemplo pacientes que fizeram tratamento radioterápico na região do tórax para outros tipos de câncer.

 

Poluição Atmosférica: A poluição do ar pode aumentar o risco de desenvolver câncer de pulmão.

 

Histórico Pessoal: Pessoas que já tiveram um diagnóstico de câncer de pulmão têm um maior risco de desenvolver outro.

Observação: Em relação ao cigarro eletrônico: é um dispositivo eletrônico, que aquece o líquido em seu interior. O líquido contém nicotina e a pessoa aspira um vapor em vez da fumaça do cigarro (uma “nebulização” de nicotina). No entanto, é importante saber que este não é “só” um vapor d’água e contém substâncias nocivas (cancerígenas entre outras), como por exemplo a principal droga que causa dependência no ser Humano (NICOTINA). Para os jovens, não fumantes, serve de ponte para uso de cigarros convencionais. Não é recomendado como alternativa para parar de fumar. O que se sabe é que o cigarro eletrônico tem menor concentração de nicotina e a pessoa que o utiliza fica exposta a uma quantidade menor de substâncias tóxicas. Isso não quer dizer que o usuário está protegido dos seus malefícios. Desde 2009 a agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA) proíbe a comercialização dos cigarros eletrônicos.

Patologia

Grosso modo, o câncer de pulmão é dividido em 2 grandes grupos: O carcinoma não pequenas células e o carcinoma de pequenas células.

Carcinoma não pequenas células: Existem basicamente 3 tipos histológicos

Adenocarcinoma: ocorre em 40% dos casos Origina-se de células produtoras de mucina do epitélio brônquico. Localiza-se principalmente na periferia do pulmão (terço externo do pulmão). O Carcinoma broncoalveolar é uma variante do adenocarcinoma com melhor prognóstico em geral. É altamente diferenciada, espalha ao longo das paredes alveolares não destrutivo (crescimento lepídico); podendo se apresentar como componente sólido de crescimento lento como uma opacidade em vidro fosco, um infiltrado parenquimatoso difuso, múltiplos nódulos ou nódulo solitário

 

Carcinoma de células escamosas: ocorre em 25% dos casos. Localiza-se, principalmente nas regiões centrais do pulmão. A cavitação ocorre em 10 % dos casos.

 

Carcinoma de grandes células: acontece em 7 a 10% dos casos, tende a ser mais agressivo, com metástases precoces.

Carcinoma não pequenas células: ocorre em 20% de todos os casos de câncer de pulmão. Geralmente mais centralizado. Está fortemente associado com o tabagismo. Apresenta comportamento agressivo com metástase precoce para linfonodos mediastinais e para outros órgãos. Estão estruturalmente ligados aos tumores neuroendócrinos. Neste grupo além do carcinoma de pequenas células, vamos encontrar, também, os tipos histológicos, carcinoma neuroendócrino bem diferenciado e o tumor carcinóides.

Rastreamento ao Câncer de Pulmão

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de pulmão, na população geral, seja benéfico, ou se trará mais riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado. Alguns estudos demonstram a possibilidade de que a realização de uma tomografia de baixa dose de radiação em grandes fumantes (um maço por dia por 30 anos), com mais de 55 anos de idade, possa reduzir a mortalidade por esse câncer. Entretanto, há riscos ligados à investigação. Os critérios para rastreamento são:

08. Tomografia com lesão pulmonar

Figura - Tomografia com lesão pulmonar

  • Idade entre 55 e 74 anos;
  • Estado de saúde geral razoavelmente bom;
  • Ter pelo menos histórico de tabagismo de 30 maços por ano;
  • Ser fumante ou ex-fumante nos últimos 15 anos.
  • Observação: é importante deixar claro, nem todos os pacientes que preenchem os critérios para rastreamento serão beneficiados. O rastreamento não detecta todos os tipos de câncer de pulmão e não é garantia de diagnóstico precoce. Mesmo que a lesão seja diagnosticada pelo rastreamento, não significa que o paciente conseguirá a cura da doença. Além disso, esse estudo pode detectar outras anomalias benignas, mas que devem ser investigadas com outros exames para o diagnóstico, havendo necessidade de mais tomografias (aumentando exposição à radiação ionizante) ou mesmo de exames invasivos, como a biópsia pulmonar.

    Optado pelo rastreamento será realizado tomografia de baixas doses anualmente até os 74 anos, levando em consideração expectativa de vida e condições clínicas do paciente. O fumante, deve receber orientações para parar de fumar. O rastreamento não é alternativo para parar de fumar.

    Sinais e Sintomas

    Os sintomas geralmente, só aparecem em casos avançados, mas algumas pessoas, em estágio inicial, podem apresentar sintomas. Os mais comuns são:

  • Tosse persistente;
  • Escarro com sangue;
  • Dor no peito;
  • Rouquidão;
  • Piora da falta de ar;
  • Perda de peso e de apetite;
  • Pneumonia recorrente ou bronquite;
  • Sentir-se cansado ou fraco;
  • Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários incomuns.
  • Nos casos de doença disseminada pode ocorrer:

  • Dor óssea;
  • Alterações no sistema nervoso;
  • Icterícia;
  • Nódulos próximos à superfície do corpo.
  • Alguns pacientes podem ter grupos de sintomas, formando síndromes:

  • Síndrome de Horner: ocorre ptose palpebral (queda de uma palpebral), miose (constrição da pupila), enoftalmia (afundamento do olho) e anidrose (transpiração diminuída do lado afetado da face);
  • Síndrome de Pancoast: tumores do ápice pulmonar podem provocar dor severa do ombro, síndrome de Horner, fraqueza e atrofia dos músculos da mão. Pode haver também acometimento do nervo laríngeo recorrente, nervo vago e frênico e invasão do esófgo;
  • Síndrome da Veia Cava Superior: a veia cava superior é a veia que leva o sangue da cabeça e braços de volta ao coração, passando ao lado da parte superior do pulmão direito e dos nódulos linfáticos no interior do tórax. Tumores, nesta região, podem comprimir a veia cava superior, provocando: inchaço na face, pescoço, braços e parte superior do tórax, além de dores de cabeça, tontura, e alteração na consciência se afetarem o cérebro;
  • Síndromes Paraneoplásicas: ocorre em 10% dos pacientes, sendo mais comum nos tumores pequenas células. Incluem: metabólicas (Cushing, síndrome carcinóide, hipercalcemia, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético), esquelética (baqueteamento digital, hipertrofia pulmonar osteoartropatia), neuromuscular (polimiosite, Eaton-Lambert, neuropatía periférica), dermatológica (acantose nigricans).
  • Diagnóstico e estadiamento

    A radiografia do tórax, complementado por tomografia computadorizada são os exames iniciais para investigar uma suspeita de câncer de pulmão.  A broncoscopia (endoscopia respiratória) é importante para avaliar a árvore traquebrônquica e, se possível, permitir a biópsia, da lesão. Entretanto, em algumas situações se faz necessário biópsia por agulha grossa guiada por tomografia. Para completar o estadiamento, solicitamos Ressonância nuclear magnética de crânio e PET-CT.

    09. Câncer de Pulmão PET - CT

    Figura - Câncer de Pulmão PET- CT

    Na ausência de PET CT, necessário complementação com Tomografia de abdome superior e cintilografia óssea. Em pacientes com suspeita de comprometimento de linfonodo mediastinal, visualizado por tomografía computarizada de tórax ou PET-TC, há necessidade de obter comprovação histológica através da ecoendoscopia brônquica (EBUS) ou esofágica (EUS) com biópsia,  pela mediastinoscopia ou até mesmo a videotoracoscopia (VATS).

    10. Rx de tórax com lesão pulmonar direita

    Figura - Rx de tórax com lesão pulmonar direita

    Broncoscopia: é um procedimento endoscópico, das vias respiratórias, em geral sob sedação, utilizado para visualização da árvore traqueobrônquica, com finalidade diagnóstica. Utilizado em alguns casos de intubação orotraqueal ou nasotraqueal, sangramento de vias aéreas (hemoptise), retirada de corpos estranhos, etc…

     

    EBUS do inglês Endobronchial Ultrasound (Ecobroncoscopia): Utiliza-se um ultrassom no aparelho de broncoscópio melhorando o acesso a outras estruturas e lesões não visualizadas no exame convencional. É utilizado para coleta, através da punção aspirativa por agulha fina de nódulos, massas ou linfonodos que estão ao redor da árvore traqueobrônquica. Tem indicação no estadiamento minimamente invasivo do câncer pulmonar e extrapulmonar, bem como para diagnóstico de lesões intratorácicas, de natureza inflamatória, infecciosa ou neoplásica. Exame feito sob anestesia geral e demora cerca de 1-2 horas.

     

    EUS do inglês Endoscopic Ultrasound (Ecoendoscopia digestiva alta): combina endoscopia e a ultrassonografia de alta resolução. Trata-se de um endoscópio fino e flexível, introduzido através da boca, permitindo obter imagens detalhadas das diversas camadas da parede do tubo digestivo em toda a sua espessura, bem como avaliar em profundidade outras estruturas vizinhas, neste caso, os gânglios linfáticos, mediastino e pulmões. É utilizado para coleta de material, através de  punção aspirativa por agulha fina de nódulos, massas ou linfonodos que estão ao redor da árvore traqueobrônquica

     

    Mediastinoscopia: Utiliza um instrumento em forma de tubo metálico, onde o cirurgião examina e retira uma amostra dos gânglios linfáticos do mediastino, fazendo uma pequena incisão na parte superior do esterno. Há necessidade de  anestesia geral para realização deste procedimento

    11. Broncoscopia

    Figura - Broncoscopia

    12. EUS e EBUS

    Figura - EUS e EBUS

    13. Mediastinoscopia

    Figura - Mediastinoscopia

    Diagnóstico e estadiamento

    Para tratamento do câncer de pulmão é necessário atuação de equipe multidisciplinar, formado por oncologista clínico, cirurgião torácico ou oncológicos (atuantes na área oncologia torácica), pneumologista, radioterapia, radiologia intervencionista, medicina nuclear, além de enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

     

    Para os pacientes com doença localizada, sem doença linfonodal o tratamento é cirúrgico, seguido ou não de quimioterapia e/ou radioterapia. Para pacientes com doença localizada e com doença linfonodal em geral é indicado radioterapia e quimioterapia concomitante e para doença metastática em geral indica-se quimioterapia ou terapia alvo.

    Cirurgia

    Consiste na retirada do tumor com ressecção do parênquima pulmonar e com margem oncológica de segurança, além da linfadenectomia pulmonar e mediastinal. Proporciona os melhores resultados e controle da doença, quando factível. Entretanto, apenas 20% dos casos são passíveis de cirurgia ao diagnóstico. Os procedimentos cirúrgicos podem ser abertos ou minimamente invasiva (videoassistida ou robô assistida).

     

    Segmentectomia e ressecção em cunha: Retira-se uma parte pequena do pulmão (somente o segmento ou parte do segmento que envolve o tumor), indicados para lesões abaixo de 2 cm.

     

    Lobectomia: É o procedimento de escolha para o tratamento do câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar.

     

    Pneumectomia: É a retirada do pulmão inteiro apresentando indicações restritas.

    14 e 17 Ressecções pulmonares

    Figura - Ressecções pulmonares

    Observação: Pacientes não passíveis de ressecção pulmonares e com lesões pequenas podem ser submetidos a radioterapia estereotáxica ablativa (onde vários feixes de radiação por ângulos diferentes, atingem o tumor, recebendo alta dose de radiação) ou ablação por radiofrequência (uma agulha é introduzida, guiada por tomografia ou ultrassonografia, emitindo ondas de rádio de alta energia que aquece o tumor).

    Cirurgia

    Visa destruir as células neoplásicas. Estágios iniciais (IA e IB) não há indicação de quimioterapia. Considera-se a quimioterapia adjuvante (cisplatina e vinorelbina) para os demais estagios. Outras medicações podem ser associadas como gencitabina e docetaxel, além do pemetrexede (este último indicado apenas para os carcinomas não pequenas células).

     

    Pacientes com doença localmente avançada comprometimento de linfonodos mediastinais e lesões pulmonares avançadas (Estádio IIIA e IIIb) indica-se em geral tratamento com radioterapia e quimioterapia (Cisplatina e etoposide, carboplatina ou paclitaxel ou cisplatina e pemetrexede).  Em alguns casos de (estadiamento IIIA) pode ser indicado tratamento cirúrgico ou quimioterapia neoadjuvante seguidos de cirurgia ou radioquimioterapia.

     

    Para pacientes com doença metastática (estádio IV) a avaliação do nível de expressão de PDL-1 é obrigatória para a maioria dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas com indicação de tratamento imunoterápico, bem como a caracterização molecular especialmente no que se refere à análise dos genes EGFR, ALK, ROS1 e BRAF V600E. permitindo utilização de medicações como: Dabrafenibe, trametinibe, crizotinibe, ceritinibe, alectinibe, brigatinibe, osimertinibe, gefitinibe, pembrolizumabe, atezolizumabe, nivolumabe, bevacizumabe. Essas medicações são associadas com quimioterapia baseada em platina, a depender de cada caso.

    Radioterapia

    Radiação de forte intensidade que visa destruir a célula neoplásica, emitida através de um aparelho. Pode ser complementar (adjuvante) ao tratamento cirúrgico ou concomitante à quimioterapia.

    15. Radioterapia

    Figura - Radioterapia

    Estadiamento e tratamento Carcinoma Pequenas Células

    O carcinoma de células pequenas tende a ser disseminado ao diagnóstico, sendo extremamente agressivo se não instituído tratamento precoce. A cirurgia e a radioterapia isoladamente pouco têm a oferecer. Entretanto, felizmente a doença é quimiossensível. Resposta completa após tratamento é visto em 20 a 50 % dos casos, mas a sobrevida global em 5 anos é bem ruim com menos de 10% dos casos. Além do estadiamento TNM 8ª edição, utiliza-se o estadiamento do Veterans Administration Lung Cancer Study Group.

    Doença limitada: Tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais). Os Linfonodos mediastinais contralaterais e linfonodos supraclaviculares ipsilaterais são geralmente classificados como doença limitada.

     

    Doença extensa: Doença além dos limites do hemitórax e dos linfonodos regionais. Inclui o derrame pleural maligno. Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares contralaterais são geralmente classificados como doença extensa.

    Tratamento do carcinoma não pequenas células:

    Na doença limitada: quimioterapia (Cisplatina e etoposide) associado a radioterapia

     

    Na doença extensa: quimioterapia com carboplaina + etoposide e A depender do caso e do volume de doença extratorácica pode ser indicado radioterapia de consolidação torácica

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Metástase Pulmonar

    Informações gerais

    A presença de metástases é o prenúncio da disseminação tumoral incontrolável e subsequente morte do paciente. O pulmão é um local frequente de metástase, com quase 30% de todos os pacientes com câncer, eventualmente desenvolverem metástases pulmonares. No entanto, o aparecimento de nódulos pulmonares em paciente oncológicos, nem sempre significa doença metastática. A lesão pode ser benigna ou mesmo um câncer primário de pulmão primário. O tipo histológico do tumor original está diretamente relacionado com a probabilidade de um novo nódulo ser doença metastática.

    16. Nódulo metástase pulmonar

    Figura - Nódulo metástase pulmonar

    Patologia

    O tipo histológico do primário determinará o comportamento da metástase pulmonar. Osteossarcoma, câncer de mama, câncer colorretal, câncer de células renais, são alguns tipos de neoplasias que podem evoluir com nódulos pulmonares metastáticos.

    Diagnóstico

    Anamnese e exame físico completo, seguido de exames de imagem como a tomografia computadorizada do tórax. O PET CT, pode ser solicitado a depender do caso, outros exames como ressonâncias de abdome e crâneo precisam ser avaliados conforme o caso. Acompanhamento dos marcadores tumorais da doença de base (CEA, CA 19-9, DHL, alfafetoproteína, beta-HCG, etc).

    Estadiamento

    Não existe um sistema de estadiamento eficaz. Os fatores podem predizer um prognóstico favorável são:

  • Ressecabilidade: a ressecção completa da metástase demonstrou ser um ser um fator prognóstico independente. Os pacientes devem estar clinicamente um bom estado com reserva para tolerar uma ressecção;
  • Intervalo livre de doença: acima de 36 meses, está associado a um comportamento menos agressivo e uma maior probabilidade de cura após a ressecção pulmonar;
  • Histopatologia: câncer do cólon, tumores de células germinativas, sarcomas, mama e carcinoma bem diferenciados da tiroide demonstraram melhor prognóstico, diferentemente de melanoma, esôfago, pâncreas e estômago;
  • Número de lesões metastáticas: pacientes com mais de 1 nódulo diminui a sobrevida;
  • Carga tumoral baixa (marcadores tumorais baixos).
  • Tratamento

    Metastasectomia cirúrgica: dado que o prognóstico de pacientes com metástases para o pulmões é altamente heterogêneo, a ressecção pulmonar pode melhorar a sobrevida a longo prazo para um grupo de pacientes. Pacientes cujo tumor primário está sob controle, a metastasectomia pulmonar é factível e segura. Discussão multidisciplinar com o oncologista clínico é necessário para se definir as melhores estratégias de ressecção e terapia sistêmica, beneficiando o paciente.

     

    De modo geral, a ressecção em cunha (usando grampeador linear) mantendo margens de 1 cm, é suficiente para retirada de lesões periféricas. Ressecção maiores podem ser indicadas a depender do caso. Procura-se sempre poupar o máximo de parênquima pulmonar.

     

    A linfadenectomia de mediastino é controversa. Entretanto, sabe-se que o paciente tem pior prognóstico, quando possui metástase linfonodal.

    14 e 17 Ressecções pulmonares

    Figura - Ressecções Pulmonares

    Neoplasias do Mediastino

    Informações gerais

    O mediastino situa-se entre a pleura pulmonar esquerda e direita, na linha média do tórax. Estende-se anteriormente do esterno à coluna vertebral, posteriormente. Divide-se em mediastino superior, situada acima do pericárdio, o mediastino anterior que é a parte anterior ao pericárdio, o mediastino médio, que contém o pericárdico propriamente dito, e a porção posterior ao pericárdio, o mediastino posterior.

    18. Anatomia Mediastino

    Figura - Anatomia Mediastino

    Anatomia

    O mediastino situa-se entre a pleura pulmonar esquerda e direita, na linha média do tórax. Estende-se anteriormente do esterno à coluna vertebral, posteriormente. Divide-se em  mediastino superior, situada acima do pericárdio, o mediastino anterior que é a parte anterior ao pericárdio, o mediastino médio, que contém o pericárdico propriamente dito, e a porção posterior ao pericárdio, o mediastino posterior.

    Sinais e Sintomas

    São, em geral, assintomáticas. Quando os sintomas ocorrem, eles resultam da compressão de estruturas adjacentes, efeitos hormonais ou auto-imunes sistêmicos. A criança, com a sua caixa torácica menor, tende a apresentar-se mais sintomática que o adulto. As neoplasias malignas mediastinais também ocorrem mais frequentemente nas crianças (acima de 50% dos casos).

     

    Os sintomas podem incluir tosse, estridor laríngeo e dispneia (falta de ar), bem como sintomas de invasão local, como dor no peito, derrame pleural, rouquidão, síndrome de Horner, dor nos membros superiores e nas costas, paraplegia e paralisia diafragmática. Pacientes com miastenia grave e massa mediastinal é sugestivo de timoma, mas em geral os sintomas são inespecíficos com o tipo histológico da lesão mediastinal.

    Diagnóstico

    A tomografia é melhor método de diagnóstico das massas mediastinais. Angiografia ou ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessárias se um em caso de alergia ao contraste e se houver suspeita de comprometimento vascular. A medicina nuclear pode ser útil nos casos de suspeitas de lesões de tireóide, paratireóide, linfoma e feocromocitoma. A utilização de marcadores séricos é obrigatória no diagnóstico de células germinativas e alguns tumores neuroendócrinos raros a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e uma biópsia por agulha grossa transtorácica devem ser realizadas a maioria dos tumores.  Mediastinoscopia e VATS podem auxiliar no diagnóstico.

    Tratamento

    Tumores neurogênicos incluem schwannoma, neurofibroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma, feocromocitoma e paraganglioma. São os tumores mais comuns que surgem no compartimento posterior. A ressecção cirúrgica é curativa, exceto em subtipos malignos, que podem requerer terapia adicional, dependendo dos achados histológicos.

     

    O timoma surge do epitélio tímico, embora seu aspecto microscópico seja uma mistura de linfócitos e células epiteliais. São classificados como linfocíticos (30% dos casos), epiteliais (16%), mistos (30%) e fusiformes (24%). A evidência histológica de malignidade é difícil de se obter, pois as lesões benignas e malignas podem ter características histológicas e citológicas semelhantes. Evidência cirúrgica de invasão no momento da ressecção é o método mais confiável de diferenciação entre timomas malignos e benignos. A ressecção completa é o melhor preditor de sobrevida. Quando a ressecção não pode ser realizada, indica-se a radioterapia adjuvante. A quimioterapia neoadjuvante é controversa, mas pode ser benéfica, em tumores acima de 4 cm de diâmetro.

     

    Os linfomas não são tratados cirurgicamente, necessitando a depender do caso de quimioterapia, imunoterapia e radioterapia. Entretanto podem necessitar de biópsia cirúrgica para garantir um diagnóstico.

     

    Quanto aos tumores de células germinativas, o teratoma é o tipo mais comum, sendo tipicamente benigno, tratado com ressecção cirúrgica. Os Teratomas malignos são raros e freqüentemente metastáticos no momento do diagnóstico. Os Seminomas progridem de maneira localmente agressiva e são ambos quimiossensível e radiossensível. Os não-seminomatosos como o carcinoma embrionário e o coriocarcinoma são de prognóstico desfavorável enquanto o tumor do seio endodérmico é mais favorável. A quimioterapia é a opção de primeira linha e segunda linha para tumores de células germinativas não seminomatosas. A ressecção cirúrgica é indicada para qualquer massa residual, que geralmente é composta pelo teratoma remanescente do tumor.

     

    Outros tumores como bócio tireoidiano, neoplasias malignas da tireóide, adenomas de paratireóide mediastinal, cistos broncogênicos, cistos pericárdicos, duplicações, divertículos e aneurismas, são tratados cirurgicamente após o diagnóstico.

    Neoplasias da Pleura

    Informações gerais

    Os tumores primários da pleura são muito raros. Existem dois tipos principais:

  • Mesotelioma Pleural Maligno: mais comum tumor primário da pleura. Tumor altamente agressivo com prognóstico ruim;
  • Tumor fibroso, fibroso solitário: significativamente menos agressivo do que MM, também conhecido como mesotelioma fibroso benigno.;
  • O mesotelioma maligno se comporta em metade dos pacientes como um tumor localmente avançado e na outra metade como doença metastática.

    Epidemiologia

    Forte associação com a exposição ao amianto (> 80% casos), com latência de 20 anos até o desenvolvimento do mesotelioma maligno. Outras causas são radiação, fibras minerais, vírus símio 40. Existe predomínio do sexo masculino numa proporção de 5: Quanto a idade, o pico de incidência está na sexta e sétima década.

    19. Câncer Pleural

    Figura - Câncer Pleural

    Fatores de Risco

    Idade acima de 70 anos, tabagismo, histórico familiar, síndromes familiares (Peutz Jeghers, Melanoma múltiplo familiar, pancreatite hereditária e Síndrome de Li-Fraumeni), Obesidade.

    Anatomia

    Como já falado a pleura é uma membrana dupla, semelhante a um saco fechado, que envolve o pulmão. É uma fina capa membranosa formada por dois folhetos:

  • Pleura parietal: intimamente ligada com a caixa torácica;
  • Pleura visceral: que recobre os pulmões.
  • Entre as duas pleuras existe um espaço que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem, durante a respiração, uma sobre a outra.

    20. Pleura parietal e visceral - anatomia

    Figura - Pleura parietal e visceral - anatomia

    Sinais e Sintomas

  • Dispneia (falta de ar);
  • Dor - secundária à invasão e envolvimento da parede torácica;
  • Derrame pleural maligno;
  • Espessamento pleural.
  • Diagnóstico

    TC do tórax com contraste. e a ressonância são importantes para determinar a profundidade da invasão da parede torácica ou envolvimento diafragmático. A Toracocentese do derrame maligno: citologia e ácido hialurônico pleural elevado tem 50% de precisão.  O padrão ouro para o diagnóstico é a toracoscopia com biópsia, sendo que 80% de precisão de diagnóstico.

    Tratamento

    A maior parte dos pacientes apresenta doença avançada, não sendo mais possível o tratamento cirúrgico. A cirurgia é reservada para pacientes com lesões localizadas e selecionadas, podendo ser combinada com quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante e terapia com radioterapia adjuvante, com melhora na sobrevida global e sobrevida livre de doença a depender da histopatologia do tumor. Quando a cirurgia é indicada, realiza-se a pleurectomia com decorticação pulmonar (procedimento menos agressivo) ou Pneumonectomia Extrapleural (ressecção em bloco de pulmão, pleura visceral, pleura parietal, pericárdio e hemidiafragma). Quimioterapia é realizada baseada em cisplatina e pemetrexede.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Derrame Pleural Neoplásico

    Informações gerais

    Sabe-se que que as metástases hepáticas ocorrem em até 50% dos casos de câncer colorretal. São sincrônicas, em 25 % dos casos, (lesões diagnosticadas em até 6 meses do diagnóstico do tumor primário). Cerca de 65% das mortes por câncer de intestino ocorrem por disseminação da doença no fígado (metástases).

    21. Toracocentese

    Figura - Toracocentese

    Quanto aos procedimentos podem ser realizados:

     

    Toracocentese de alívio: Geralmente é o primeiro procedimento a ser realizado no derrame pleural. Com o paciente sentado ou deitado, o médico, após antissepsia adequada, realiza-se anestesia na pele e nos arcos costais e em segundo coloca uma agulha na parede torácica com retirada do líquido, que deve ser mandado para análise. Terminado o procedimento retira-se a agulha e realiza-se o curativo.

    22. Toracocentese de alívio

    Figura - Toracocentese de alívio

    Drenagem pleural: na drenagem torácica é colocado um tubo de plástico acoplado, num frasco com soro (conhecido como selo d´água), ou utilizando um cateter especial com uma válvula unidirecional (Dreno de Wayne com válvula de Heimlich). O dreno pode ser fino ou um pouco mais grosso, introduzido lateralmente à parede torácica. Procedimento é realizado no Centro cirúrgico com anestesia local, cuidados com antissepsia e material cirúrgico para introdução do dreno. A pleurodese pode ser realizada através do dreno torácico.

    23. Drenagem pleural-1
    24. Drenagem pleural-2

    Figura - Drenagem pleural

    Pleurectomia (Decorticação): – Procedimento cirúrgico sob anestesia geral retirada a pleura visceral do pulmão seguido de pleurodese. Pode ser aberta ou videoassistida.

    25. Pleurectomia (Decorticação)

    Figura - Pleurectomia (Decorticação)

    Pleurodese: Consiste na injeção de agente esclerosante, para promover a união entre a membrana parietal e visceral com fechamento da cavidade  Uma condição essencial para realização da pleurodese é a re-expansão pulmonar após toracocentese inicial. Numerosos agentes já foram testados como: bleomicina, doxiciclina, talco, iodopovidinha. A taxa de sucesso da vair de 70 a 80 % dos casos.

    Traqueostomia

    Informações gerais

    A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que consiste em uma abertura realizada na traqueia, com inserção de um tubo (cânula), permitindo a passagem de ar. A traqueia é um tubo vertical, cartilaginoso e membranoso, localizado entre a laringe e os pulmões, que conduzem o ar inspirado até os pulmões.

    26. Traqueostomia

    Figura - Traqueostomia

    Na maioria das vezes, é provisória, porém pode ser definitiva nos casos das laringectomias totais para câncer de laringe, por exemplo. Quando não houver mais necessidade serão realizados alguns cuidados para que a cânula possa ser retirada e a abertura se feche completamente.

     

    É realizada pelo médico (cirurgião geral, oncológico, torácico ou cirurgião de cabeça e pescoço, podendo ser indicado:

  • Em alguns tipos de cirurgias de cabeça e pescoço;
  • Em alguns pacientes com dificuldades para respirar (situação de emergência);
  • Em pacientes sob ventilação mecânica, entubados em UTI de forma prolongada.
  • 27. Traqueostomia 1

    Figura - Traqueostomia

    Existem vários tipos de cânulas, fabricadas com diferentes materiais e usadas a depender do caso:

  • Cânula metálica;
  • Cânula plástica sem balão;
  • Cânula plástica com balão.
  • 28. Cânulas de plástico e metálica

    Figura - Cânulas de plástico e metálica

    Geralmente elas são constituídas por três partes: uma parte externa, uma interna e um guia.

     

    As cânulas precisam ser limpas e trocadas de tempos em tempos.  Também é necessário acompanhamento com equipe multidisciplinar como médicos, enfermeiros e fonoaudiólogos

     

    Pacientes traqueostomizados necessitam de atendimento em pronto socorro nas seguintes situações:

  • Saída total ou parcial da cânula externa;
  • Dificuldade para retirar ou colocar a cânula interna durante a limpeza;
  • Vazamento de ar na cânula com balão;
  • Problemas ou danos na cânula;
  • Febre ou calafrios;
  • Dor que não melhora com a medicação receitada pelo médico;
  • Dificuldade para respirar;
  • Secreção muito grossa dificultando a respiração;
  • Aumento considerável na quantidade de secreção;
  • Cheiro forte e desagradável nas secreções;
  • Saída de saliva, alimentos ou líquidos ao redor ou pela traqueostomia;
  • Engasgo ou tosse durante a alimentação ou ingestão de líquidos;
  • Saída de sangue pela traqueostomia;
  • Inchaço do pescoço e face após a alta hospitalar;
  • Vermelhidão intensa ou danos na pele na região da traqueostomia.
  • Cateter Port a Cath

    Informações gerais

    É um tipo de cateter venoso central totalmente implantado no subcutâneo da parede torácica. Possui um reservatório de plástico ou de metal com um cateter inserido numa veia de grosso calibre (jugular interna ou subclávia). O procedimento é realizado no hospital, por cirurgiões vasculares ou oncológicos. Realiza-se anestesia local e sedação, sendo o procedimento guiado por imagem para o correto posicionamento no vaso sanguíneo.

    29. Cateter Port a Cath

    Figura - Cateter Port a Cath

    Como complicações do procedimento podemos ter Infecção, obstrução por formação de coágulos, migração ou deslocamento do cateter, hemotórax (sangramento entre a parede torácica e o pulmão), pneumotórax (perfuração do pulmão com escape de ar para o tórax). A ocorrência dessas complicações é pequena, sendo o benefício maior que o risco.

     

    Grande parte das medicações de quimioterapia são administrados por via endovenosa (diretamente na corrente sanguínea do paciente). As punções repetidas com agulhas nos membros do paciente provocam desgaste, inflamação, trombose venosa e cicatrizes dentro das veias, dificultando novas tentativas de novos acessos. Nesta situação, indica-se a colocação do cateter que apresenta vantagens como:  Menor risco de extravasamento do medicamento, menor chance de desenvolver complicações como hematomas e tromboflebites, maior conforto e mobilidade, preservar as veias periféricas.

     

    O cateter permanece por alguns anos mesmo após o término do tratamento, devido sua alta durabilidade (aproximadamente 2000 punções). Quando não estiver em uso para quimioterapia, precisará ser heparinizado (ou salinizado) uma vez por mês.

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