O nódulo de tireóide é quatro vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, sendo a maioria benigno. Apenas 10-15% dos nódulos  são malignos.

O câncer de tireóide é o nono tipo mais diagnosticado, sendo esperado para o ano de 2019, 567.233 casos novos e 41.071 mortes pela doença, segundo dados da Agência Internacional para pesquisa em câncer (IARC).  Nas mulheres, o tumor é duas a três vezes mais frequente do que nos homens, sendo a quinta neoplasia mais frequente, enquanto nos homens é a 13ª.

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima para o ano de 2019, 1.570 casos novos no sexo masculino e 8.040 casos novos para o sexo feminino. Atualmente é a neoplasia de cabeça e pescoço mais frequente, excluindo o câncer de pele não melanoma.

Quanto à idade, são mais diagnosticados entre 25-65 anos. Apenas 2% dos casos de câncer de tireóide ocorrem em crianças e adolescentes.

A glândula tireóide se localiza na região anterior do pescoço, anteriormente à traquéia e logo abaixo da cartilagem tireóide (pomo de Adão no homem) e cricóide. Posteriormente etá situada ao nível da quinta vértebra cervical e da primeira vértebra torácica.

Tem um formato da letra H ou de uma borboleta e pesa 25g. Possui dois lobos, um direito e um esquerdo, ligados entre si por uma parte central, o istmo.

A glândula é envolvida por uma cápsula de tecido conjuntivo e guarda relação importante com até quatro estruturas ovóides, situadas nas margens posteriores da glândula, duas superiores e duas inferiores, conhecidas como glândula paratireóide.

Histologicamente a tireóide, é formada por dois tipos de células: as células foliculares, situada nos folículos tireoidianos, distribuídas por toda glândula, e as células parafoliculares, localizadas entre os folículos, restrita ao pólo superior do órgão.

Os folículos tireoideanos são as unidades que secretam e armazenam os hormônios tireoidianos:

• Triiodotironina (T3)
• Tetraiodotironina (T4 ou tiroxina)

As glândulas parafoliculares, secretam a calcitonina, que regula o metabolismo de cálcio.

As glândulas paratireóides secretam um hormônio chamado de paratormônio (PTH) que controla o nível de cálcio e fósforo no sangue. A vascularização é feita pela artéria tireoidiana, ramo da carótida externa, e a drenagem venosa, pelas veias tireoidianas que drenam para veia jugular. As paratireóides, por sua vez,  são vascularizadas pelos vasos tireoideanos inferiores.

A drenagem linfática é feita por aglomerados de linfonodos e vasos linfáticos distribuídos pelo pescoço. O sistema linfático cervical  é dividido em níveis de I – VI, sendo que, especificamente a tireóide e a paratireóide, drena para os linfonodos do nível VI, situados anteriormente no pescoço.

O TSH estimula a tireóide a produzir e secretar o hormônio tiroxina (T4), convertido em triiodotironina (T3), a forma ativa que estimula o metabolismo. No  hipotálamo, na base do cérebro, há produção do hormônio tirotropina-estimulante (TRH), que estimula a hipófise a produzir TSH. O hipotálamo, por sua vez  produz a somatostatina, que tem efeito oposto sobre a produção de TSH pela hipófise, inibindo a liberação. A presença dos hormônios tireoideanos (T3 e T4,) no sangue, também regulam a liberação de TSH pela hipófise.

Observação: A simples presença de um desses sintomas não significa câncer.  Esses sintomas podem estar presentes num resfriado por exemplo. Na dúvida procure um profissional especializado.

1 – Exame físico: Avaliação clínica e exame físico completo (oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação.

2 – USG de Tireoide com doppler colorido dos nódulos: Geralmente o paciente ja vem ao consultorio do oncologista ou do cirurgião de cabeça e pescoço com este exame. Demonstrando a presença de nódulo tireoidiano. Nem todos os nódulos são indicativos de Biópsia. Precisa ser avaliado tamanho e achados ultrassonográficos que indicam o maior ou menor risco para câncer de tireoide. História clínica também é um fator que influencia da indicação da biópsia.

Achados clínicos ou USG e indicação de Punção aspirativa por agulha fina (PAAF):

Achados Suspeitos: Hipoecogenicidade, microcalcificações, vascularização intra nodular, margens irregulares e ausência de halo

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tireoidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS].

3 – PAAF (punção por agulha fina) – Exame guiado por USG de tireóide onde se retira a amostra contendo células tireoideanas que poderão dar o diagnóstico da doença.

Utiliza-se os critérios de Bethesda (Sistema de referência de  Citopatologia da Tireóide), que norteia a conduta clínica a ser tomada.

Grosso modo dividimos os tumores tireoideanos em 2 grandes grupos”

Cerca de 4% dos cânceres diagnosticados na tireoide podem ser  linfomas, sarcomas  ou metástases de outros órgãos.

Os carcinomas bem diferenciados da tireóide incluem o carcinoma papilífero e carcinoma folicular em 90% dos casos.

Fatores prognósticos do câncer diferenciado de tireóide:

Utiliza-se a classificação da Associação americana de tireoide no intuito de identificar pacientes com maior risco de retorno de doença.

Estratificação de risco da ATA

Tireoidectomia: Ressecção da glândula tireóide. Pode ser aberta com um corte transverso na região cervical anterior ou minimamente invasiva (Robô assistida ou videolaparoscópica). A depender do caso pode ser indicado a Tireoidectomia Total ou parcial. Atualmente vem sendo muito falado a Tireoidectomia “sem cicatriz”. Tecnicamente a tireoidectomia transoral, tem como único benefício a questão estética, sendo uma técnica nova no arsenal terapêutico.

Tireoidectomia parcial indicada para paciente não expostos a radiação ionizante, tumores menores de 1 cm (único foco), sem extensão extra tireoidiana, sem  invasão sanguínea ou metástases linfonodais ou a distância, nos carcinomas foliculares minimamente invasivos. É preciso relatar que mesmo nesses paciente com baixo risco  a chance de retorno de doença no lobo remanescente é de 4-30% vs 1%, quando comparado aos pacientes submetidos a tireoidectomia total.

Complicações da tireoidectomia total: Disfonia, Hipoparatireoidismo e hipocalcemia e Hipotireoidismo.

Vantagens da Tireoidectomia Total: taxas de complicações aceitáveis de até 4 %, Facilidade de seguimento pós cirúrgico com marcador tumoral (Tireoglobulina), permite diagnóstico  e terapia com I131. Menor taxa de retorno de doença, nos tumores de baixo risco e menor taxa de mortalidade nos tumores de alto risco.

b – Esvaziamento Cervical: Quando fortemente suspeitas e comprovadas por biópsia realiza-se a retirada do tecido linfático cervical unilateral ou bilateral do compartimento central (Nível VI) ou dos níveis IIa, III, IV, VB e V,I para compartimento lateral. Os Níveis I, IIb e Va só serão retirados em caso de acometimento de doença. Para tumores acima de 4 cm e com extensão extratireoidiana pode ser indicado eletivamente o esvaziamento central profilático.

c – Iodoterapia (I131): è o tratamento adjuvante mais eficaz para o carcinoma bem diferenciado de tireóide.  O Objetivo é Ablação dos remanescentes de tecido tireoideano normal, facilitando a detecção de recidivas tumorais; terapia adjuvante destruindo micrometástases; tratamento de doença persistente.  O tratamento com I131 não é recomendado de rotina para pacientes de risco baixo submetidos a lobectomia ou tireoidectomia total com microcarcinoma papilar unifocal ou multifocal (< 1 cm). Considera-se I131 em tumores > 1 cm, com invasão capsular, extensão extratireoidiana ou presença de metástases linfonodais e em tumores > 4 cm independentemente da presença de fatores de risco. No caso de doença metastática à distância, considerar idoterapia  se houver captação. Recomenda-se o uso do TSH recombinante (tirotrofina alfa) em substituição à suspensão de levotiroxina, no preparo da ablação de remanescentes tireoidianos em pacientes de baixo risco e antes da pesquisa de corpo inteiro diagnóstica. O uso de TSH recombinante tem acurácia diagnóstica similar à suspensão hormonal e menor prejuízo devido falta do hormônio.  Realiza-se PCI pós dose cinco a sete dias após a idoterapia pois em 25% dos casos pode mostrar novas lesões não identificadas na PCI pré dose

d – Administração de levotiroxina: Se não houver captação de Iodo 131 e a doença for estável, procede-se com a  terapia de supressão do TSH com levotiroxina, 2 a 2,11 mcg/kg/dia. Manter o TSH suprimido < 0,1 mUI/mL em pacientes com tumor de risco alto de recidiva, e entre 0,1 e 0,5 mUI/mL naqueles com risco moderado. Nos indivíduos com risco baixo, o TSH pode ser mantido entre 0,5 e 2 mUI/mL nos pacientes com TG indetectável e entre 0,1 e 0,5 mUI/mL naqueles com TG detectável.

e – Radioterapia Externa: Pode ser usada como adjuvante ou nos casos de doença locorregional macroscópica não passível de ressecção completa, realizada isolada ou associada a radioiodo caso haja captação pós PCI. Pode ser empregada com como controle de doença recorrente local irressecável ou como terapia paliativa em metástases distantes refratárias a radioiodo.

f – Tratamento sistêmico: Quando houver progressão significativa e sintomática e o tumor não responder a  Iodoterapia indicamos o tratamento com lenvatinibe ou sorafenibe. Outra opção em pacientes com mutação V600E do gene BRAF refratários a iodo é vemurafenibe  ou dabrafenibe. A quimioterapia citotóxica com Doxorrubicina ou gencitabina com oxaliplatina  podem ser consideradas em pacientes que falharam aos inibidores de tirosina quinase.

g – A terapia radionuclídica de receptores de peptídeos é outra modalidade que deve ser avaliada na tomada de decisão terapêutica. Consiste na administração intravenosa de análogos da somatostatina radiologicamente marcados com lutécio-177  nos pacientes com tumores com avidez no PET-TC com análogo da somatostatina – Gálio-68.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico, marcadores tumorais (Tireoglobulina e anti tireoglobulina), TSH e T4 livre, exames de imagem com USG cervical, e a depender do caso Ressonância, Tomografias, PCI e até  PET-CT.

Solicita-se exames de sangue (hemograma, testes de função hepática e tireoidiana, tireoglobulina, desidrogenase láctica), TC de região cervical, tórax, abdome, pelve e cintilografia óssea ou PET-TC.

O PET-CT (18F-FDG) é um importante exame de imagem em neoplasias da tireóide, pouco diferenciadas ou anaplásicas. Portanto, deve ser considerada no diagnóstico e na avaliação de resposta terapêutica, após 3 a 6 meses.

O tratamento precisa ser agressivo pelo risco elevado invasão e compressão de estruturas vizinhas. Envolve cirurgia quando a lesão é ressecável, radioterapia (RT) e QT.

Nos pacientes com tumores não ressecáveis, recomendamos tratamento combinado de radioterapia concomitante com Quimioterapia (doxorrubicina, cisplatina ou paclitaxel) Caso o tumor se torne ressecável, pode-se considerar cirúrgica de resgate. Em doença metastática, nos pacientes com mutação do gene BRAF, pode ser utilizado e dabrafenibe e trametinibe. Como esses tumores não captam iodo não há indicação de Iodoterapia.

Neoplasia neuroendocrina originadas das células parafoliculares (células C) que secretam calcitonina, situadas no polo superior da glândula tireóide. Cerca de 70-75% dos casos são esporádicos e cerca de 25 a 30% dos casos são familiares, associados à síndrome MEN2 ou a síndrome do carcinoma medular familiar. A apresentação clínica mais comum é de um nódulo tireoidiano solitário. Entretanto, até 70% dos pacientes apresentam envolvimento linfonodal cervical ao diagnóstico e de 5 a 10% apresentam metástases à distância. Recomenda-se que todos os pacientes com carcinoma medular da tireoide, mesmo sem história familiar, façam a análise genética do proto-oncogene RET. Praticamente todas as síndromes genéticas têm mutações germinativas no gen RET e aproximadamente 50% dos casos esporádicos tem mutação somática do gen RET. Caso se confirme a mutação, é importante que a família do paciente seja avaliada, sendo orientado a tireoidectomia profilática para portadores assintomáticos de uma mutação no proto-oncogene RET.

Na impossibilidade de realizar teste genético pode ser realizado o teste de estímulo da calcitonina que é útil não na identificação de portadores de mutação, mas em famílias portadoras de mutações de baixa agressividade, para determinar quando a tireoidectomia é necessária. Esses tumores podem produzir síndromes paraneoplásicas, ocasionando diarréia e rubor facial, decorrentes do excesso de calcitonina,  síndrome de Cushing, por excesso de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).

Solicitar exames de sangue (calcitonina, antígeno carcinoembriônico – CEA, cálcio iônico) ultrassonografia (US) cervical, pesquisa do proto-oncogene RET, dosagem de metanefrinas séricas. Se o US suspeita de envolvimento linfonodal ou calcitonina > 400 pg/mL, solicitar tomografia de pescoço, tórax, tomografia  ou ressonância de abdome superior e cintilografia óssea. No caso das neoplasias endócrinas múltiplas se faz necessário descartar a presença do Feocromocitoma (presente em 50% dos casos), que deve ser tratado em primeiro lugar.

O tratamento indicado é a tireoidectomia total com o esvaziamento do compartimento central bilateral (nível VI). Deve-se considerar o esvaziamento cervical bilateral (níveis II a V), a depender do tamanho do tumor e do  níveis de calcitonina sérica. A radioterapia  adjuvante para indivíduos com risco alto de recidiva (aqueles com doença residual microscópica ou macroscópica, envolvimento de tecido fibroadiposo adjacente ou mediastino, envolvimento linfonodal extenso que não foram submetidos a dissecção completa).

As recidivas locorregionais são tratadas com cirurgia. Para os pacientes com doença metastática não candidatos a cirurgia ou RT, pode ser utilizado tratamento sistêmico com cabozantinibe ou vandetanibe. Se indisponível, podem ser usadas outras opções de inibidores da tirosina quinase, como sunitinibe,, sorafenibe, pazopanibe, axitinibe ou lenvatinibe. A Quimioterpia deve ser reservada a indivíduos que não toleram os inibidores da tirosina quinase ou progridem a eles.

Pacientes com tumores com avidez no PET-TC com análogo da somatostatina – Gálio-68, cintilografia com pentetreotida-111In ou cintilografia com octreotide-99mTc, considerar terapia com 177 lutécio dotatato.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico, marcadores tumorais (calcitonina e CEA), TSH e T4 livre, exames de imagem com USG cervical.

Considerado o principal distúrbio do metabolismo do cálcio ambulatorial, o hiperparatiroidismo primário (HPP) caracteriza-se pelo aumento da  PTH  de forma inapropriada elevando os níveis séricos do cálcio (acima 12 mg/dl). Pode ser assintomático ou sintomático ocasionando nefrolitíase, osteoporose, fratura, comprometimento da função renal, constipação, poliúria, depressão, hipertensão, entre outras.

Afeta mais mulheres que homens (numa proporção de 4:1), pós menopausa e com uma incidência  de até um caso por 500 indivíduos. Em relação a causa, cerca de 80% dos casos ocorrem devido um adenoma de paratireoide e 10-15% se devem à hiperplasia das quatro glândulas. O carcinoma de paratireoide costuma ser bastante raro, ocorre apenas em  1% dos casos. Cerca de 90% dos casos são esporádicos e apenas 10% estão relacionados com as neoplasias endócrinas múltiplas.

Como a diferenciação patológica entre adenoma e carcinoma pode ser difícil, não se recomenda a realização de biópsia ou PAAF. O diagnóstico é clínico, e a cintilografia com sestamibi-99mTc visa a localizar o foco do adenoma de paratireóide. Níveis séricos de PTH acima de 3× o limite superior, palpação de massa cervical e hipercalcemia acentuada são sinais suspeitos para malignidade.

A paratireoidectomia está indicada em todos os pacientes com doença sintomática, ou seja, com nefrolitíase, osteíte fibrosa cística e fraturas, bem como em indivíduos assintomáticos que apresentem um dos seguintes critérios:

A ressecção cirúrgica agressiva com margens amplas é o tratamento de escolha nos casos de carcinoma de paratireóide, tanto inicial quanto para recidivas locais, muitas vezes necessitando da tireoidectomia parcial e linfadenectomia do nervo recorrente ipsilateral(do lado da lesão). Quando o tumor não é passível de ressecção cirúrgica, o tratamento baseia-se no controle medicamentoso da hipercalcemia. A Radioterapia adjuvante deve ser considerada em pacientes com risco alto de recidiva devido a margens positivas, envolvimento do tecido fibroadiposo adjacente ou rotura capsular. O tratamento clínico da hipercalcemia é feito com bisfosfonatos inicialmente. A Doença persistente ou recorrente ocorre em cerca de 50% dos casos e a sobrevida global costuma ser longa, cerca de 85% aos 5 anos e 50 a 77%  em 10 anos . A Doença metastática ocorre em 25% dos casos e acomete mais comumente o pulmão, osso, fígado e pâncreas.

O câncer da boca é um tumor maligno que afeta os seguintes sub-sítios anatômicos: lábios, gengiva superior e inferior, mucosa jugal ( parte interna das bochechas), palato duro (céu da boca), língua (face ventral e principalmente as bordas), soalho (a região embaixo da língua), região retromolar (atrás dos molares). É mais comum em homens acima dos 40 anos, sendo o quarto tumor mais frequente no sexo masculino na região Sudeste do Brasil. Infelizmente, a maioria dos casos é diagnosticada em estágios avançados e está fortemente relacionado com tabagismo e etilismo.

De acordo com a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) é estimado para 2019, 354.864 casos novos e aproximadamente 177.384 mortes pela doença. No brasil, o Instituto nacional do câncer (INCA) estima para 2019, 14.700 novos casos sendo 11.200 do sexo masculino.

Os principais achados são:

Obs: Procure um profissional de saúde. Uma vez diante de uma lesão suspeita, a biópsia deve ser realizada, e o paciente encaminhado a médico especializado (oncologista, cirurgião oncológico e cirurgião de cabeça e pescoço)

Cerca de 90% dos casos são carcinomas de células escamosas. Os demais 10% são carcinomas de glândulas salivares, melanomas de mucosa, linfomas e sarcomas de cavidade oral.

Avaliação clínica e exame físico completo ( oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação. Os pacientes podem apresentar queixas de lesões orais, cervicais ou estar assintomáticos. Cerca de 4% dos pacientes com tumores primários de cavidade oral podem apresentar múltiplos tumores primários sincrônicos.

A avaliação radiológica é importantíssima para avaliação da extensão da lesão primária e dos linfonodos cervicais, bem como da presença ou ausência de metástases a distância

Pacientes com lesões clinicamente iniciais ( lesões até 4 cm ): solicitamos Tc de face e pescoço (opcional) e Rx de Tórax.

Pacientes com lesões até 4 cm com suspeita de acometimento de linfonodos cervicais: solicitamos Tc de face, pescoço e tórax. Considerar PET CT.

Pacientes com lesões acima de 4 cm ou que invadam outras estruturas: solicitamos Tc de face, pescoço, tórax, Rx panorâmico da mandíbula (lesões próximas da gengiva). Considerar PET CT

a – Cirurgia: É o tratamento de escolha para tratamento do câncer de cavidade oral. A avaliação pré cirúrgica é importante, na tentativa de manter radicalidade oncológica, proporcionando margens de ressecção de 5 mm a 10 mm. A depender do envolvimento de outras estruturas, talvez seja necessário ressecção ampla outras estruturas associadas. Da mesma forma,  o acometimento de estruturas vitais ou de outras estruturas, cuja a ressecção podem comprometer a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente (mastigação, fonação etc…) podem contra indicar o tratamento cirúrgico (tumores irressecáveis). As cirurgias, portanto, podem variar desde uma ressecção parcial do lábio ou glossectomias parciais, até ressecções amplas, podendo remover outras estruturas associadas ( como parte da mandíbula, pele comprometida pelo tumor, etc…). O acesso cirúrgico é outra coisa importante a depender do tipo de leão, tamanho e localização na cavidade oral. As lesões podem ser extirpadas com a simples abertura da boca. Entretanto pode haver necessidade de acessos combinados.

O câncer de cavidade oral tem como característica se disseminar para os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização do tumor, pode ser necessário remover os gânglios linfáticos e tecidos vizinhos. o esvaziamento cervical é realizado no momento da remoção do tumor principal.

Grosso modo o esvaziamento cervical é dividido em:

As sequelas mais comuns do esvaziamento cervical são dormência da orelha, fraqueza ao levantar o braço acima da cabeça e fraqueza do lábio inferior. Há necessidade de acompanhamento com fisioterapia para reabilitar o paciente com exercícios especiais melhorando a movimentação do pescoço e ombro.

A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias. As ressecções mais amplas ( glossectomias, mandibulectomias, ressecções de palato duro, pacientes submetidos a traqueostomia, entre outros, ) podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na avaliação e  reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias mais extensas da cavidade oral provocam edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia, que é a abertura da traqueia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.

Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento da traqueostomia.

A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função  da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, utilização de enxertos de pele ou retalhos locais e a distância, uso de retalhos microcirúrgicos ou até mesmo,  a depender do caso, a utilização de próteses dentárias.

b- Radioterapia: a radioterapia é a emissão de forte intensidade de radiação por um aparelho, destruindo a célula neoplásica. No caso do câncer de Boca ela pode ser utilizado como alternativa de tratamento nos casos iniciais. Pode também ser utilizada de forma complementar a cirurgia (chamada de adjuvante) nos casos de margens comprometidas, embolização vascular, infiltração perineural e metástase cervical.

c- Quimioterapia: indicada de forma complementar após o tratamento cirúrgico, nos caso de comprometimento linfonodal cervical com extravasamento capsular e margens comprometidas. Utiliza-se a Cisplatina concomitante a radioterapia.

Nos casos metastáticos se dá preferência à poliquimioterapia para os indivíduos sintomáticos e com bom estado geral. Utiliza-se cisplatina e 5-FU, associada a cetuximabe. Para pacientes com doença progressiva após tratamento baseado em platina, recomenda-se nivolumabe, ou alternativamente, pembrolizumabe.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

A Nasofaringe é uma região posterior à cavidade nasal, situada acima do palato mole. Possui função respiratória sendo extensão das cavidades nasais, a partir de aberturas chamadas de coanas. É composta por tecido linfóide, que forma uma das porções do anel linfático de Waldeyer. Está conectada à cavidade timpânica através da tuba auditiva, que permite a passagem de ar entre as cavidades e, consequentemente a manutenção do equilíbrio de pressão entre elas.

São classificados em:

Carcinoma espinocelular queratinizado – corresponde até 3 % dos casos nos asiáticos e 25% dos tumores de nasofaringe no ocidente. Não está relacionado com Vírus Epstein Barr (EBV).

Carcinoma não queratinizado – se subdividem em diferenciados e indiferenciados. Os Diferenciados, correspondendo a 12 % na população asiática e na ocidental e estão relacionados com o Vírus EBV. Os indiferenciados ocorrem em 60% dos casos e o principal na população pediátrica. Tem relação importante com o EBV.

Avaliação clínica e exame físico completo ( oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação.

Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

Os sinais e sintomas depende da localização do tumor, tamanho da lesão provocando por vezes comprometimento dos pares de nervos cranianos.

Muitas vezes requer exame físico dirigido com nasofibroscopia (ambulatorial ou sob sedação no centro cirúrgico) realizando biópsia da lesão. O Exame de quantificação do DNA do EBV é específico para o diagnóstico da doença e importante no monitoramento pós tratamento, funcionando como marcador de sobrevida de doença e recorrência. Além disso, torna-se importante completar o estadiamento com tomografia ou ressonância de face e pescoço, tomografia de tórax e PET CT.

Grosso modo, o tratamento é baseado em radioterapia, pois são tumores radiossensíveis e existe dificuldade de tratamento cirúrgico do primário com margens oncológicas adequadas e acréscimo de morbidade. Tumores em estágios iniciais, confinados na Nasofaringe e sem linfonodos cervicais (Estádio I do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia exclusiva. Tumores em estágio inicial confinados na nasofaringe que já apresente linfonodos cervicais em um dos lados do pescoço, menores de 6 cm ou que a lesão na nasofaringe já infiltre partes moles e musculatura local (Estádio II do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia e quimioterapia (Cisplatina). Tumores em estágios avançados (Estádio III e IV do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia e quimioterapia (cisplatina) e a depender do caso pode ser indicado Quimioterapia de indução com Cisplatina e Docetaxel seguido de Radioterapia concomitante à quimioterapia (Cisplatina).

Pacientes com doença metastática ao diagnóstico o tratamento preferencial é quimioterapia sistêmica com Cisplatina e Gencitabina preferencialmente.  No caso de recidiva (retorno de doença após tratamento inicial) vai depender se a doença voltou na nasofaringe ou no pescoço. Se a doença for ressecável indica-se tratamento cirúrgico. Caso a recorrência seja irressecável ou o paciente não apresente condições clínicas para cirurgia indica-se quimioterapia.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

Provavelmente o câncer de orofaringe é ainda o câncer mais frequente da faringe. Os dados estatísticos do câncer de orofaringe se confundem com os dados relacionados ao câncer de cavidade oral. De acordo com a agência internacional de pesquisa em câncer (IARC) é estimado para o ano de 2018 92.887 novos casos e aproximadamente 51.005 mortes da doença, estando oficialmente atrás do câncer de nasofaringe.

Anatomicamente a orofaringe também se divide em subsídios: palato mole, região tonsilar (pilares anteriores e posteriores, amígdala), base da língua, valécula e parede posterior da faringe. O carcinoma epidermóide representa 90% das neoplasias malignas.

O câncer de orofaringe apresenta as mesmas características e o mesmo perfil do câncer de boca. O tabagismo potencializado pelo etilismo são os principais fatores de risco. Entretanto, o vírus HPV (principalmente o subtipo 16) vem se tornando o principal fator de risco na carcinogênese do câncer de orofaringe, formando uma entidade totalmente diferente dos tumores induzidos pelo tabagismo e etilismo, com comportamento epidemiológico, biológico e clinicamente diferentes, acometendo pacientes mais jovens, sexualmente ativos e não tabagistas

Os principais são:

a – Cirurgia:  A cirurgia é uma das opções de tratamento. Para os tumores iniciais pode se considerar tanto  a cirurgia convencional ou a cirurgia robô assistida. Para os pacientes considerados estádio II (HPV +) pode ser dado preferência para tratamento radioquimioterapia (Cisplatina).

As lesões mais avançadas (localmente avançados) se dá preferência o tratamento com radio e quimioterapia, devido as sequelas cirúrgicas e funcionais causadas, pela cirurgia. Neste caso também pode ser considerado quimioterapia de indução com TPF (Cisplatina, docetaxel e 5 fluoracil) seguido de radioterapia concomitante com cisplatina ou cetuximabe. Em pacientes com doença residual local ou nodal após tratamento com RT, considerar o resgate cirúrgico.

A avaliação pré cirúrgica é importante, na tentativa de manter radicalidade oncológica, proporcionando margens de ressecção de 5 mm a  10 mm. A depender do estadiamento, talvez seja necessário ressecção ampla com outras estruturas associadas. O acesso cirúrgico é outra coisa importante a depender do tipo de leão, tamanho e localização na orofaringe. As lesões podem ser extirpadas com a simples abertura da boca. Entretanto pode haver necessidade de acessos combinados com abertura da mandíbula (mandibulectomia por exemplo). Uma outra forma de abordagem é pela técnica da cirurgia robô assistida.

O câncer de orofaringe tem como característica se disseminar para os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização do tumor, pode ser necessário remover os gânglios linfáticos e tecidos vizinhos. o esvaziamento cervical é realizado no momento da remoção do tumor principal.

Grosso modo, o esvaziamento cervical é dividido em:

As sequelas mais comuns do esvaziamento cervical são dormência da orelha, fraqueza ao levantar o braço acima da cabeça. Há necessidade de acompanhamento com fisioterapia para reabilitar o paciente com exercícios especiais para melhorar a movimentação  do pescoço e ombro.

A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral e orofaringe. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias.

As ressecções mais amplas podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós-operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

Nos pacientes submetidos radioterapia como alternativa ao tratamento cirúrgico, pode haver dificuldade de deglutição, estomatite (aftas) e dor local, dificultando a nutrição do paciente. A própria sonda nasoenteral pode não ser uma boa opção de escolha por propiciar aumento de dor e risco de sinusite. Indica-se nestas situações a gastrostomia. A sonda de gastrostomia é um tubo de alimentação inserido pela parede abdominal diretamente no estômago. Pode ser inserido cirurgicamente ou por via endoscópica. Os pacientes com sonda de gastrostomia são alimentados com nutrientes líquidos especiais que são administrados através da sonda. Após o término do tratamento, sendo descartado problemas funcionais de deglutição e melhora dos sintomas, retira-se a sonda de gastrostomia. fechamento naturalmente por segunda intenção.

A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias mais extensas da cavidade oral e orofaringe, provocam edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia temporária, que é a abertura da traquéia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico, permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.

Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento da traqueostomia.

A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, utilização de enxertos de pele ou retalhos locais e a distância, uso de retalhos microcirúrgicos.

b- Radioterapia – A radioterapia é a emissão de forte intensidade de radiação por um aparelho, destruindo a célula neoplásica. No caso do câncer de orofaringe ela pode ser utilizado como alternativa ao tratamento cirúrgico, concomitante a quimioterapia Pode também ser utilizada de forma complementar a cirurgia (chamada de adjuvante) nos casos de margens comprometidas, embolização vascular, infiltração perineural e metástase cervical.

Consulta com odontologia pré radioterapia e quimioterapia.

Antes do tratamento radioterápico e quimioterápico é importante a avaliação odontológica. ajudando a prevenir um possível foco de infecção, que pode ser uma doença periodontal ou cáries muito profunda e avaliar a mobilidade dos dentes.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

O câncer de laringe é um dos principais tumores em cabeça e pescoço. Corresponde ao 21ª tipo de câncer mais comum sendo estimado para o ano de 2018, 177.422 casos novos e aproximadamente 94.771 mortes pela doença, segundo dados da agência internacional de pesquisa em câncer ( IARC). O Câncer de Hipofaringe, é o 25º câncer mais incidente com  80.608 casos novos e 34.984 mortes, estimadas para 2019, segundo a mesma fonte oficial. No Brasil, O Instituto nacional do câncer, o INCA, estima que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 7.670 novos casos de câncer de laringe. Não há informações detalhadas referente ao câncer de hipofaringe no brasil.

Ocorre mais frequentemente em homens, em torno de 50 – 70 anos de idade. Quanto aos tipos histológicos o mais comum é o carcinoma epidermóide mais outros tipos como, carcinoma de glândulas salivares menores, sarcoma e melanomas também podem ocorrer.

Laringe: é um dos órgãos que permite a fala por conter as cordas vocais. Está situada no pescoço, acima da abertura da traqueia e ajuda a proteger as vias aéreas inferiores no momento da deglutição dos alimentos e líquidos. Anatomicamente é  dividida em:

Os Tumores Glóticos são bem mais frequentes, seguidos pelos tumores supraglóticos e mais raramente os tumores subglóticos.

Hipofaringe:  é a parte da faringe localizada atrás da laringe e em continuidade com a entrada do esôfago. Os alimentos ingeridos passam através da hipofaringe e do esófago até alcançar o estômago. Em termos anatômicos, e divide em:

Os sintomas estão diretamente ligados à localização da lesão: Glote, supra- glote e subglote. Os cânceres supraglóticos geralmente apresentam dor de garganta, dor ao engolir, dor de ouvido, alteração na qualidade da voz ou nódulos cervicais aumentados. Cânceres precoces das pregas vocais geralmente são detectados por causa da rouquidão. No momento em que são detectados, os cânceres que surgem na área subglótica geralmente envolvem as cordas vocais; assim, os sintomas geralmente estão relacionados à disseminação contígua. Os sintomas desses podem incluir:

Obs: a presença desses sintomas não significa ter um câncer de laringe ou hipofaringe. Na verdade, muitos destes sintomas são causados ​​por outras condições clínicas. Procure um especialista.

Através da anamnese + exame físico. A Endoscopia digestiva alta, a nasofibroscopia e laringoscopia podem verificar dar informações importantes sobre o comprometimento e mobilização das cordas vocais, bem como retirar fragmentos e material para anatomia patológica. Indica-se a Laringoscopia Direta (suspensão) sob anestesia, para estadiamento e coleta material. Solicitamos exames de imagem como Tomografias ou ressonância de pescoço, bem como tomografia de tórax e abdome superior para complementar o estadiamento.

A – Tumores glóticos: Os tumores de laringe em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes.

Nos tumores avançados (Estádio III e IV sem metástase a distância) candidatos a laringectomia total com laringe funcionante, são submetidos a Radioterapia concomitante quimioterapia (baseado em Cisplatina).

Nos casos de lesões avançadas com perda de funcionalidade, não sendo possível preservar o órgão indica-se a laringectomia total, associado ao esvaziamento cervical seletivo bilateral seguido de radioterapia complementar (adjuvante).  Nos casos metastáticos a distância, indica-se tratamento com quimioterapia sistêmica.

B – Tumores Supragóticos: Os tumores de laringe em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes.

Nos tumores avançados (Estádio III e IV sem metástase a distância) candidatos a laringectomia total com laringe funcionante, são submetidos a Radioterapia concomitante quimioterapia (baseado em Cisplatina).

Nos casos de lesões avançadas com perda de funcionalidade, não sendo possível preservar o órgão indica-se a laringectomia total, associado ao esvaziamento cervical seletivo bilateral seguido de radioterapia complementar (adjuvante).  Nos casos metastáticos a distância, indica-se tratamento com quimioterapia sistêmica.

C – Tumores Subglóticos: Devido a raridade esses tumores são diagnosticados em estágio avançados. Lesões iniciais indica-se o tratamento radioterápico exclusivo.

Nos estágios avançados pode ser tentado radioterapia com quimioterapia na tentativa de preservação de órgão, ou tratados cirurgicamente com faringolaringectomia + esvaziamento cervical.

D – Tumores de hipofaringe: Os tumores em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por faringectomias parciais por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes. Nos estágios avançados pode ser tentado radioterapia com quimioterapia na tentativa de preservação de órgão, ou quimioterapia de indução ( com Cisplatina, 5 fluoracil e docetaxel), seguido de radioterapia e quimioterapia concomitante, ou tratados cirurgicamente com faringolaringectomia + esvaziamento cervical.

A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias. As ressecções cirúrgicas, podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na  reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias como as laringectomias parciais, podem provocar edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia, que é a abertura da traquéia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.  Na laringectomia total, o paciente é submetido a retirada de todo o órgão sendo a  traqueostomia definitiva.

Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento  da traqueostomia.

A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função  da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, retalhos locais musculares ou fasciocutâneos, e  retalhos microcirúrgicos.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

Os tumores de glândulas salivares é um grupo de neoplasias incomum e heterogêneo quanto a localização.  O câncer é raro, representando menos de 5% dos casos de câncer em cabeça e pescoço. São mais comuns com o passar da idade sendo a média de 64 anos ao diagnóstico. A parótida é o sítio mais comum sendo a maioria benigna.  Aa glândulas submandibulares e sublinguais são acometidas em menos frequência, porém os tumores malignos nessas localidades são mais frequentes. Sua causa é multifatorial, como exposição à radiação ionizante, infecções pelo HPV/EBV e tabagismo. O tipo histológico mais comum das lesões benignas é o adenoma pleomórfico e apresenta risco de progressão para câncer. Quanto às neoplasias malignas, o mais comum é o carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma adenóide cístico. Existem outros tipos histológicos mais raros, bem como sarcomas, linfomas e metástases de outros órgãos para as glândulas salivares.

As glândulas salivares são responsáveis pela produção  da saliva, que contém enzimas que iniciam o processo de digestão dos alimentos e que ajudam a evitar infecções da boca e da garganta, por conter anticorpos.

São divididas em dois grandes grupos:  as glândulas salivares maiores e as glândulas salivares menores. Existem 3 pares de glândulas salivares maiores:

As glândulas salivares menores que são extremamente pequenas e localizadas abaixo do revestimento dos lábios, palato, língua, no interior das bochechas, nariz, seios paranasais e laringe. Os tumores dessas glândulas são raros, mas na maioria das vezes são malignos.

Podem estar presentes:

Além da anamnese e exame físico, solicita-se um ultrassonografia do local para avaliar o nódulo. Necessidade de biópsia guiada por ultrassonografia seja ela por agulha fina ou por agulha grossa. Exames de imagem como Tomografias ou ressonâncias de face e pescoço.

a- Cirurgia: O tratamento de escolha é a cirurgia.

Para os casos de lesões benignas e tumores malignos superficiais na parótida, recomenda-se a parotidectomia com preservação do nervo facial. Para tumores avançados recomenda-se a retirada total sempre que possível com preservação do nervo ou se necessário reconstrução microcirúrgica.

Tumores de submandibular e sublingual seguem os mesmos preceitos.

Lesões de glândulas salivares menores necessitam de ressecção de parte do órgão acometido (glossectomias, ressecção de palato duro ou mole, etc).

O esvaziamento cervical é necessário em casos de doença clinicamente positiva, mas, pode ser discutido a indicação em tumores avançados e tumores de alto grau. Quando realizado, se indica esvaziamento cervical seletivo dos grupamentos I-III

b – Radioterapia: A radioterapia é indicada como complementar ao tratamento cirúrgico nos casos onde existe um risco alto de retorno de doença, nos casos de carcinoma adenóide cístico. Também pode ser indicado como tratamento exclusivo, concomitante com quimioterapia (Cisplatina), nos casos avançados e irressecáveis.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

Também conhecido com tumores naso-sinusais, é uma entidade rara representando menos de 3 % das neoplasias em cabeça e pescoço. São mais frequentes na região da fossa nasal seguido do seio maxilar e do seio etmoidal. Aproximadamente 25% são benignos. Neoplasias epiteliais benignas incluem os papilomas escamosos, os papilomas invertidos, adenomas e outros lesões raras. Quanto às lesões malignas, o tipo histológico mais comum é o carcinoma epidermóide ( 80% dos casos), seguido pelo câncer das glândulas salivares menores (adenocarcinoma, carcinoma adenóide cístico e carcinoma mucoepidermóide), melanoma e estesioneuroblastomas. São mais frequentes em Homens e ocorrem em geral após os 40 anos de idade. As Metástases regionais (disseminação linfática) e  a distância são raras, mesmo em caso de doença avançada. A doença tende a se disseminar localmente, invadindo estruturas vizinhas  Disseminação hematogênica é rara e quando acontece é mais comum para fígado, pulmão, cérebro e ossos.

Fossa nasal: A cavidade nasal na realidade são duas cavidades paralelas, separadas por uma cartilagem (septo nasal). estendendo-se das narinas até as coanas, onde se comunicam com a nasofaringe, posteriormente. Em seu interior existem dobras chamadas conchas nasais cuja função é fazer o ar rotacionar. No teto, se localizam células sensoriais, responsáveis pelo sentido do olfato.

Seios da face: Circundam o nariz e as órbitas (olhos) sendo revestido por um epitélio respiratório. A função dos seios da face é suavizar o peso do esqueleto da face, aquecimento e umidificação do ar, adicionam ressonância na voz. São denominados de acordo com os ossos que os formam. São eles:

A vascularização origina-se da artéria oftálmica, maxilar interna e artéria facial. As veias correspondentes drenam o sangue para o plexo pterigóideo.

Fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver câncer de cavidade nasal e seios paranasais:

Além da anamnese e exame físico, solicita-se um ultrassonografia do local para avaliar o nódulo. Necessidade de biópsia guiada por ultrassonografia seja ela por agulha fina ou por agulha grossa. Exames de imagem como Tomografias ou ressonâncias de face e pescoço.

A cirurgia é o tratamento de escolha. A ressecção do tumor pode ser feita por acesso transoral ou por uma incisão facial ou até mesmo craniofacial, necessitando por vezes de cirurgião de cabeça e pescoço e neurocirurgião atuando em conjunto. Alguns tipos de tumores podem ser submetidos a ressecção via endoscópica e o esvaziamento cervical só tem indicação de ser realizado em casos de linfonodos clinicamente positivos. A radioterapia quando indicada tem papel complementar ao tratamento cirúrgico.

A reconstrução cirúrgica com retalho microcirúrgicos, realizado pelo cirurgião especializado neste tipo de cirurgia é importantíssimo para estética e recuperação funcional.

A depender do caso pode ser necessário indicação de via alimentar alternativa com sondagem nasoenteral, via respiratória alternativa, a traqueostomia. É obrigatório a reabilitação com fonoaudiologia, fisioterapia, tratamento dentário pré tratamento radioterápico.

Nos casos metastáticos está indicado Quimioterapia exclusiva com cisplatina.

O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.