Tumores na Cabeça e Pescoço

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Câncer de Tireóide

Informações gerais e morfologia

O nódulo de tireóide é quatro vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, sendo a maioria benigno. Apenas 10-15% dos nódulos  são malignos.

 

O câncer de tireóide é o nono tipo mais diagnosticado, sendo esperado para o ano de 2019, 567.233 casos novos e 41.071 mortes pela doença, segundo dados da Agência Internacional para pesquisa em câncer (IARC).  Nas mulheres, o tumor é duas a três vezes mais frequente do que nos homens, sendo a quinta neoplasia mais frequente, enquanto nos homens é a 13ª.

 

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima para o ano de 2019, 1.570 casos novos no sexo masculino e 8.040 casos novos para o sexo feminino. Atualmente é a neoplasia de cabeça e pescoço mais frequente, excluindo o câncer de pele não melanoma.

 

Quanto à idade, são mais diagnosticados entre 25-65 anos. Apenas 2% dos casos de câncer de tireóide ocorrem em crianças e adolescentes.

1-Câncer-de-tireoide

Figura - Câncer de tireoide

Anatomia e Fisiologia

A glândula tireóide se localiza na região anterior do pescoço, anteriormente à traquéia e logo abaixo da cartilagem tireóide (pomo de Adão no homem) e cricóide. Posteriormente etá situada ao nível da quinta vértebra cervical e da primeira vértebra torácica.

 

Tem um formato da letra H ou de uma borboleta e pesa 25g. Possui dois lobos, um direito e um esquerdo, ligados entre si por uma parte central, o istmo.

 

A glândula é envolvida por uma cápsula de tecido conjuntivo e guarda relação importante com até quatro estruturas ovóides, situadas nas margens posteriores da glândula, duas superiores e duas inferiores, conhecidas como glândula paratireóide.

 

Histologicamente a tireóide, é formada por dois tipos de células: as células foliculares, situada nos folículos tireoidianos, distribuídas por toda glândula, e as células parafoliculares, localizadas entre os folículos, restrita ao pólo superior do órgão.

2-Anatomia-da-Tireóide

Figura - Anatomia da Tireóide

Os folículos tireoideanos são as unidades que secretam e armazenam os hormônios tireoidianos:

 

  • Triiodotironina (T3)
  • Tetraiodotironina (T4 ou tiroxina)

 

As glândulas parafoliculares, secretam a calcitonina, que regula o metabolismo de cálcio.

 

As glândulas paratireóides secretam um hormônio chamado de paratormônio (PTH) que controla o nível de cálcio e fósforo no sangue. A vascularização é feita pela artéria tireoidiana, ramo da carótida externa, e a drenagem venosa, pelas veias tireoidianas que drenam para veia jugular. As paratireóides, por sua vez,  são vascularizadas pelos vasos tireoideanos inferiores.

 

A drenagem linfática é feita por aglomerados de linfonodos e vasos linfáticos distribuídos pelo pescoço. O sistema linfático cervical  é dividido em níveis de I – VI, sendo que, especificamente a tireóide e a paratireóide, drena para os linfonodos do nível VI, situados anteriormente no pescoço.

Função dos hormônios tireoideanos e paratireoideanos

Os hormônios da tireóide estimulam a taxa metabólica, a temperatura, a função cardíaca, a atividade mental normal e interagem juntamente com as catecolaminas. Os hormônios da tireóide também desempenham papéis críticos no desenvolvimento, particularmente do sistema nervoso, e no crescimento.

 

O paratormônio (PTH), secretado pela paratireóide, controla o nível de cálcio e fósforo no sangue. O PTH atua em três órgãos, o ossos, intestino e nos rins. O efeito geral do PTH é o aumento dos níveis séricos de cálcio e a diminuição do fosfato.

3-Hormônio-fisiologia-paratireóide

Figura - Hormônio e fisiologia da paratireóide

O TSH estimula a tireóide a produzir e secretar o hormônio tiroxina (T4), convertido em triiodotironina (T3), a forma ativa que estimula o metabolismo. No  hipotálamo, na base do cérebro, há produção do hormônio tirotropina-estimulante (TRH), que estimula a hipófise a produzir TSH. O hipotálamo, por sua vez  produz a somatostatina, que tem efeito oposto sobre a produção de TSH pela hipófise, inibindo a liberação. A presença dos hormônios tireoideanos (T3 e T4,) no sangue, também regulam a liberação de TSH pela hipófise.

4-Hormônios-tireoideanos

Figura - Hormônios tireoideanos

Fatores de risco para câncer de tireoide

  • Assintomático na maioria dos casos (achados em exames e rotina)
  • Quando sintomáticos e em casos avançados pode ser encontrado:
  •         - Um caroço (nódulo) no pescoço;
            - Problemas respiratórios;
            - Dificuldade para engolir;
            - Dor ao engolir;
            - Rouquidão.

    Observação: A simples presença de um desses sintomas não significa câncer.  Esses sintomas podem estar presentes num resfriado por exemplo. Na dúvida procure um profissional especializado.

    Exames e Diagnóstico

    1 – Exame físico: Avaliação clínica e exame físico completo (oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação.

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas.

    5-exame-físico-rinoscópio

    Figura - Exame físico, rinoscópio

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    5-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    6-Laringoscopia e nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais e na tireoide.

    7-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    2 – USG de Tireoide com doppler colorido dos nódulos: Geralmente o paciente ja vem ao consultorio do oncologista ou do cirurgião de cabeça e pescoço com este exame. Demonstrando a presença de nódulo tireoidiano. Nem todos os nódulos são indicativos de Biópsia. Precisa ser avaliado tamanho e achados ultrassonográficos que indicam o maior ou menor risco para câncer de tireoide. História clínica também é um fator que influencia da indicação da biópsia.

    8-Ultrassonografia-de-Tireoide

    Figura - Ultrassonografia de Tireoide

    Achados clínicos ou USG e indicação de Punção aspirativa por agulha fina (PAAF):

    Achado Ultrassonográficos Tamanho
    Nódulo Sólido Achados suspeitos:  ≥ 1 cm
    Ausência de achados suspeitos ≥1,5 cm
    Nódulo sólido-cístico Achados suspeitos 1,5 – 2,0 cm
    Ausência de achados suspeitos ≥ 2,0 cm
    Nódulo espongiforme ≥ 2,0 cm
    Cisto Simples Sem Biópsia
    Achados clínicos de Alto risco: ≥ 0,5 cm
    – Exposição a  radiação na infância ou adolescência

    – Familiar de primeiro grau tratado por carcinoma de tireoide / NEM2 (neoplasia endócrina múltipla tipo 2)

    – Nódulo captante  ao PET CT

    – Histórico familiar de Polipose adenomatosa familiar, Síndrome de Carney e Síndrome de Cowden

    – Antecedente pessoal de câncer de tireoide realizado lobectomia prévia

    – Nódulo de crescimento rápido, duro e fixo a palpação, associado a disfonia e linfonodos cervicais em cadeia central e lateral.

    Achados Suspeitos: Hipoecogenicidade, microcalcificações, vascularização intra nodular, margens irregulares e ausência de halo

     

    Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tireoidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS].

    Classificação suspeita para câncer risco de câncer recomendação para PAAF indicação de seguimento
    TI-RADS 1 benigno 0,3% Não
    TI-RADS 2 não-suspeito 1,5% Não
    TI-RADS 3 baixa 4,8% ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm
    TI-RADS 4 moderada 9,1% ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm
    TI-RADS 5 alta 35% ≥ 1,0 cm ≥ 0,5 cm*

    3 – PAAF (punção por agulha fina) – Exame guiado por USG de tireóide onde se retira a amostra contendo células tireoideanas que poderão dar o diagnóstico da doença.

    9-Punção-por-agulha-fina-guiada-por-Ultrassom

    Figura - Punção por agulha fina guiada por Ultrassom

    Utiliza-se os critérios de Bethesda (Sistema de referência de  Citopatologia da Tireóide), que norteia a conduta clínica a ser tomada.

    Achados Risco de câncer Conduta
     

     

    I. NÃO-DIAGNÓSTICO OU INSATISFATÓRIO

     

     

    Apenas fluido cisto

    Amostra virtualmente acelular

    Outros (sangue obscuro, artefato de coagulação etc.)

    1-4% Repetir a PAAF com orientação por ultrassonografia
    II. BENIGNO

     

     

    Consistente com um nódulo folicular benigno (inclui nódulo adenomatoide, nódulo colóide, etc.)

    Consistente com tireoidite linfocítica (Hashimoto) em o contexto clínico adequado

    Consistente com tireoidite granulomatosa (subaguda)

     

    0-3% Acompanhamento clínico e ultrassonográfico
     

    III ATIPIA ou LESÃO FOLICULAR DE  SIGNIFICADO INDEPENDENTE

     

    LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDEPENDENTE 5-15% Repetir o FNA,  teste molecular ou a lobectomia
     

    IV. NEOPLASIA FOLICULAR ou SUSPEITO PARA   NEOPLASIA FOLICULAR

     

    Especifique se o tipo de célula Hu¨rthle (oncocítica) 5-30% Teste molecular, lobectomia
     

     

    V. SUSPEITO PARA MALIGNIDADE

     

     

     

     

    Suspeito por carcinoma papilar

    Suspeito por carcinoma medular

    Suspeito por carcinoma metastático

    Suspeito por linfoma

    60-75%  Tireoidectomia ou lobectomia
     

    VI. MALIGNO

     

     

     

    Carcinoma Papilífero da Tiróide

    Carcinoma pouco diferenciado

    Carcinoma Medular da Tiróide

     

    97-99% Tireoidectomia ou lobectomia
  • Perfil de Expressão gênica: o perfil de expressão gênica (PEG), conhecido como Afirma® teste, que mede a expressão de 167 genes em pacientes com nódulos de tiroide. Os nódulos considerados suspeitos ou folicular, que representam de 15% a 30% dos resultados dessas punições, são classificados em duas categorias,Bethesda III e IV. O risco de malignidade, nestes dois grupos é de 5-15% e 15-30%, respectivamente, razão pela qual são frequentemente benignos e, por vezes questiona-se o real benefício de uma indicação cirúrgica, por vezes desnecessária. O teste molecular de expressão gênica é recomendado justamente nesse contexto. O determina um risco de malignidade de aproximadamente 6%, permitindo, a critério clínico, o seguimento da lesão com exame de imagem, sem necessidade de cirurgia. Por outro lado, na mesma categoria citológica, um resultado “suspeito” aumenta o risco de malignidade para cerca de 40%;
  • USG cervical: Utilizado em casos suspeitos de lesões linfonodais cervicais, presentes em 20-30% dos casos. podendo associar a punção (PAAF) dos linfonodos suspeitos (de 8 mm a 1,0 cm de diâmetro);
  • Tomografias de Pescoço só devem ser solicitado em casos de doença avançada, devido a utilização de contraste iodado o que pode prejudicar na realização da radioiodoterapia e atraso da terapia em quase 3 meses, impedindo ação do I131. Deve-se dar preferência a RNM com gadolínio;
  • PET-CT: A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) pode ser solicitado em suspeitas de retorno de doença. Como pré-operatório não é recomendado.
  • 10-PET CT

    Figura - PET CT

  • Análise de marcadores - como a tireoglobulina e a anti-tireoglobulina não é recomendada dosagem no pré operatório;
  • Recomenda-se dosagem do TSH, T3 e T4 para avaliar o funcionamento da glândula.
  • Histologia dos tumores tireoideanos

    Grosso modo dividimos os tumores tireoideanos em 2 grandes grupos”

  • Os Carcinomas diferenciados - subdivididos em bem diferenciados (carcinoma papilífero, 80 % dos casos, e o carcinoma Folicular , 10% dos casos), pouco diferenciados (células altas e insular) e o indiferenciado ( Anaplásico - 2 % dos casos);
  • Carcinoma Medular de tireóide - 4 % dos casos.
  • Cerca de 4% dos cânceres diagnosticados na tireoide podem ser  linfomas, sarcomas  ou metástases de outros órgãos.

    Carcinomas bem diferenciados da Tireoide

    Os carcinomas bem diferenciados da tireóide incluem o carcinoma papilífero e carcinoma folicular em 90% dos casos.

  • Carcinoma Papilífero: 80% dos cânceres de tireoide são carcinomas papilíferos, também conhecidos por adenocarcinomas papilíferos. Crescem em geral, lentamente, e frequentemente são multifocais com risco aumentado de se disseminar para os nódulos linfáticos do pescoço;
  • Carcinoma Folicular: O carcinoma folicular é menos comum do que o carcinoma papilífero, correspondendo a 10% dos cânceres de tireoide. Ao contrário do papilar geralmente invade a corrente sanguínea e se dissemina para outros órgãos, como os pulmões ou ossos;
  • Carcinoma de Células de Hürthle: também como carcinoma de células Oxífilas, é um subtipo do carcinoma folicular.. É responsável por cerca de 3% dos cânceres da tireóide.
  • Fatores prognósticos do câncer diferenciado de tireóide:

  • Idade: A mortalidade do câncer bem diferenciado de tireoide é maior após os 45 anos de idade. A chance de retorno de doença é maior nos extremos das idades (menores de 20 anos e maior de 60 anos);
  • Tamanho do tumor - Carcinomas menores de 1 cm (microcarcinomas) a chance de mortalidade é quase zero e o risco de retorno de doença em torno de 1 a 2 % quando há um foco de doença e de 4 a 6 % para os multifocais;
  • Invasão extratireoidiana: até 10 % dos casos pode haver invasão microscópica ou macroscópica dos tecidos vizinhos. O risco de retorno de doença, nesta situação é duas vezes maior e o risco de morte, cinco vezes (33% dos pacientes morrem em 10 anos);
  • Metástase Linfonodais: em 35% dos casos são encontrados no momento do diagnóstico da doença (este percentual aumenta nas crianças em torno de 80%), nos casos de carcinomas papilíferos e em 17% nos carcinomas foliculares. As metástases regionais parecem influenciar na sobrevida especialmente em pacientes acima de 45 anos. A chance de retorno de doença aumenta entre 20-30 % a depender do tamanho e do número de linfonodos acometidos;
  • Metástases à distância: Principal causa de morte. Ocorre em torno de 2-10 % nos carcinomas papilíferos, 25 % nos carcinomas foliculares e 35 % nos carcinomas de células de Hurthle. Os principais sítios são: pulmão, ossos e sistema nervoso central. A sobrevida em 5 anos pode variar em torno de 50 %.
  • Grupos de risco

    Utiliza-se a classificação da Associação americana de tireoide no intuito de identificar pacientes com maior risco de retorno de doença.

    Estratificação de risco da ATA

    Risco muito baixo  

     

    Carcinoma papilífero com todas as seguintes características: tumor confinado à tireoide, sem invasão aos tecidos locorregionais; menor que 1 cm; unifocal; sem histologia agressiva; sem evidência de foco de avidez ao radioiodo fora do leito tireoidiano na primeira pesquisa de corpo inteiro (PCI);  sem invasão angiolinfática; ausencia de metastase linfonodal clínico ou metástase microscópica.

     

     

    Risco baixo  

     

    Carcinoma papilífero com todas as seguintes características: confinado à tireóide; tumor macroscópico ressecado completamente;  tumor sem invasão aos tecidos locorregionais; • sem histologia agressiva; sem evidência de foco de avidez ao radioiodo fora do leito tireoidiano na primeira PCI; sem invasão angiolinfática; ausência de metástase linfonodal clínica ou  ≤ 5 micrometástases linfonodais patológicas, N1, com todas as micrometástase < 0,2 cm na maior dimensão. Carcinoma papilífero variante folicular encapsulado, intratireoidiano. Carcinoma folicular bem diferenciado com invasão capsular mínima (< 4 focos) ou sem invasão. Microcarcinoma papilífero intratireoidiano multifocal, incluindo aqueles com mutação do BRAF V600E (se conhecida).

     

     

    Risco moderado  

     

    Invasão microscópica do tumor para os tecidos moles. Focos metastáticos com avidez ao radioiodo no pescoço na primeira PCI pós-tratamento. Histologias desfavoráveis. Carcinoma papilífero com invasão angiolinfática; metástase linfonodal clinica clínico ou > 5 linfonodos envolvidos com todos < 3 cm na maior dimensão. Microcarcinoma papilífero multifocal com extensão extratireoidiana e mutação do BRAF V600E (se conhecida).

     

     

    Risco alto  

     

    Extensão extratireoidiana grosseira. Metástase à distância. Tireoglobulina (TG) sérica pós-operatória sugestiva de metástase à distância. Metástase linfonodal patológico com qualquer linfonodo metastático ≥ 3 cm na maior dimensão. Carcinoma folicular da tireoide com invasão vascular extensa (> 4 focos de invasão vascular). Ressecção incompleta do tumor.

     

     

    Tratamento do carcinoma bem diferenciado de tireóide:

    Tireoidectomia: Ressecção da glândula tireóide. Pode ser aberta com um corte transverso na região cervical anterior ou minimamente invasiva (Robô assistida ou videolaparoscópica). A depender do caso pode ser indicado a Tireoidectomia Total ou parcial. Atualmente vem sendo muito falado a Tireoidectomia “sem cicatriz”. Tecnicamente a tireoidectomia transoral, tem como único benefício a questão estética, sendo uma técnica nova no arsenal terapêutico.

    11-tireoidectomia-transoral-e-ao-lado-cirurgia-com -incisão-cervical transversa

    Figura - tireoidectomia transoral e ao lado cirurgia com incisão cervical transversa

    Tireoidectomia parcial indicada para paciente não expostos a radiação ionizante, tumores menores de 1 cm (único foco), sem extensão extra tireoidiana, sem  invasão sanguínea ou metástases linfonodais ou a distância, nos carcinomas foliculares minimamente invasivos. É preciso relatar que mesmo nesses paciente com baixo risco  a chance de retorno de doença no lobo remanescente é de 4-30% vs 1%, quando comparado aos pacientes submetidos a tireoidectomia total.

     

    Complicações da tireoidectomia total: Disfonia, Hipoparatireoidismo e hipocalcemia e Hipotireoidismo.

     

    Vantagens da Tireoidectomia Total: taxas de complicações aceitáveis de até 4 %, Facilidade de seguimento pós cirúrgico com marcador tumoral (Tireoglobulina), permite diagnóstico  e terapia com I131. Menor taxa de retorno de doença, nos tumores de baixo risco e menor taxa de mortalidade nos tumores de alto risco.

    b – Esvaziamento Cervical: Quando fortemente suspeitas e comprovadas por biópsia realiza-se a retirada do tecido linfático cervical unilateral ou bilateral do compartimento central (Nível VI) ou dos níveis IIa, III, IV, VB e V,I para compartimento lateral. Os Níveis I, IIb e Va só serão retirados em caso de acometimento de doença. Para tumores acima de 4 cm e com extensão extratireoidiana pode ser indicado eletivamente o esvaziamento central profilático.

    12-Nódulos-cervicais-metastáticos-Níveis-cervicais-esvaziamento-cervical

    Figura - Nódulos cervicais metastáticos e Níveis cervicais ( esvaziamento cervical)

    c – Iodoterapia (I131): è o tratamento adjuvante mais eficaz para o carcinoma bem diferenciado de tireóide.  O Objetivo é Ablação dos remanescentes de tecido tireoideano normal, facilitando a detecção de recidivas tumorais; terapia adjuvante destruindo micrometástases; tratamento de doença persistente.  O tratamento com I131 não é recomendado de rotina para pacientes de risco baixo submetidos a lobectomia ou tireoidectomia total com microcarcinoma papilar unifocal ou multifocal (< 1 cm). Considera-se I131 em tumores > 1 cm, com invasão capsular, extensão extratireoidiana ou presença de metástases linfonodais e em tumores > 4 cm independentemente da presença de fatores de risco. No caso de doença metastática à distância, considerar idoterapia  se houver captação. Recomenda-se o uso do TSH recombinante (tirotrofina alfa) em substituição à suspensão de levotiroxina, no preparo da ablação de remanescentes tireoidianos em pacientes de baixo risco e antes da pesquisa de corpo inteiro diagnóstica. O uso de TSH recombinante tem acurácia diagnóstica similar à suspensão hormonal e menor prejuízo devido falta do hormônio.  Realiza-se PCI pós dose cinco a sete dias após a idoterapia pois em 25% dos casos pode mostrar novas lesões não identificadas na PCI pré dose

    d – Administração de levotiroxina: Se não houver captação de Iodo 131 e a doença for estável, procede-se com a  terapia de supressão do TSH com levotiroxina, 2 a 2,11 mcg/kg/dia. Manter o TSH suprimido < 0,1 mUI/mL em pacientes com tumor de risco alto de recidiva, e entre 0,1 e 0,5 mUI/mL naqueles com risco moderado. Nos indivíduos com risco baixo, o TSH pode ser mantido entre 0,5 e 2 mUI/mL nos pacientes com TG indetectável e entre 0,1 e 0,5 mUI/mL naqueles com TG detectável.

    13-Levotiroxina-T4-medicamento-via-oral

    Figura - Levotiroxina T4 - medicamento via oral

    e – Radioterapia Externa: Pode ser usada como adjuvante ou nos casos de doença locorregional macroscópica não passível de ressecção completa, realizada isolada ou associada a radioiodo caso haja captação pós PCI. Pode ser empregada com como controle de doença recorrente local irressecável ou como terapia paliativa em metástases distantes refratárias a radioiodo.

    14-Equipamento-de-Radioterapia-Externa

    Figura - Equipamento de Radioterapia Externa

    f – Tratamento sistêmico: Quando houver progressão significativa e sintomática e o tumor não responder a  Iodoterapia indicamos o tratamento com lenvatinibe ou sorafenibe. Outra opção em pacientes com mutação V600E do gene BRAF refratários a iodo é vemurafenibe  ou dabrafenibe. A quimioterapia citotóxica com Doxorrubicina ou gencitabina com oxaliplatina  podem ser consideradas em pacientes que falharam aos inibidores de tirosina quinase.

    g – A terapia radionuclídica de receptores de peptídeos é outra modalidade que deve ser avaliada na tomada de decisão terapêutica. Consiste na administração intravenosa de análogos da somatostatina radiologicamente marcados com lutécio-177  nos pacientes com tumores com avidez no PET-TC com análogo da somatostatina – Gálio-68.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico, marcadores tumorais (Tireoglobulina e anti tireoglobulina), TSH e T4 livre, exames de imagem com USG cervical, e a depender do caso Ressonância, Tomografias, PCI e até  PET-CT.

    Carcinoma Anaplásico de Tireoide

    Informações gerais

    Neoplasia indiferenciado do epitélio folicular da tireoide. Ocorre entre 1,5 e 3% dos casos de câncer de tireoide. De comportamento extremamente agressivo e com sobrevida mediana de somente 5 a 8 meses e sobrevida em 1 ano de apenas 20%. Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam história pregressa de neoplasia bem diferenciada de tireoide. A apresentação típica é de massa cervical de crescimento rápido (15 dias a 6 meses). Cerca de 90% dos indivíduos apresentam doença metastática ao diagnóstico, onde os pulmões são os principais sítios.

    14-Massa-tireoidiana-extensa

    Figura - Massa tireoidiana extensa

    Fatores Prognósticos influenciando pior prognóstico

  • Doença metastática sistêmica;
  • idade (> 60 anos);
  • sexo masculino;
  • dispneia ao diagnóstico.
  • Estadiamento e Exames

    Solicita-se exames de sangue (hemograma, testes de função hepática e tireoidiana, tireoglobulina, desidrogenase láctica), TC de região cervical, tórax, abdome, pelve e cintilografia óssea ou PET-TC.

     

    O PET-CT (18F-FDG) é um importante exame de imagem em neoplasias da tireóide, pouco diferenciadas ou anaplásicas. Portanto, deve ser considerada no diagnóstico e na avaliação de resposta terapêutica, após 3 a 6 meses.

    Tratamento

    O tratamento precisa ser agressivo pelo risco elevado invasão e compressão de estruturas vizinhas. Envolve cirurgia quando a lesão é ressecável, radioterapia (RT) e QT.

     

    Nos pacientes com tumores não ressecáveis, recomendamos tratamento combinado de radioterapia concomitante com Quimioterapia (doxorrubicina, cisplatina ou paclitaxel) Caso o tumor se torne ressecável, pode-se considerar cirúrgica de resgate. Em doença metastática, nos pacientes com mutação do gene BRAF, pode ser utilizado e dabrafenibe e trametinibe. Como esses tumores não captam iodo não há indicação de Iodoterapia.

    Carcinoma Medular de Tireoide

    Neoplasia neuroendocrina originadas das células parafoliculares (células C) que secretam calcitonina, situadas no polo superior da glândula tireóide. Cerca de 70-75% dos casos são esporádicos e cerca de 25 a 30% dos casos são familiares, associados à síndrome MEN2 ou a síndrome do carcinoma medular familiar. A apresentação clínica mais comum é de um nódulo tireoidiano solitário. Entretanto, até 70% dos pacientes apresentam envolvimento linfonodal cervical ao diagnóstico e de 5 a 10% apresentam metástases à distância. Recomenda-se que todos os pacientes com carcinoma medular da tireoide, mesmo sem história familiar, façam a análise genética do proto-oncogene RET. Praticamente todas as síndromes genéticas têm mutações germinativas no gen RET e aproximadamente 50% dos casos esporádicos tem mutação somática do gen RET. Caso se confirme a mutação, é importante que a família do paciente seja avaliada, sendo orientado a tireoidectomia profilática para portadores assintomáticos de uma mutação no proto-oncogene RET.

     

    Na impossibilidade de realizar teste genético pode ser realizado o teste de estímulo da calcitonina que é útil não na identificação de portadores de mutação, mas em famílias portadoras de mutações de baixa agressividade, para determinar quando a tireoidectomia é necessária. Esses tumores podem produzir síndromes paraneoplásicas, ocasionando diarréia e rubor facial, decorrentes do excesso de calcitonina,  síndrome de Cushing, por excesso de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).

    Estadiamento e exames

    Solicitar exames de sangue (calcitonina, antígeno carcinoembriônico – CEA, cálcio iônico) ultrassonografia (US) cervical, pesquisa do proto-oncogene RET, dosagem de metanefrinas séricas. Se o US suspeita de envolvimento linfonodal ou calcitonina > 400 pg/mL, solicitar tomografia de pescoço, tórax, tomografia  ou ressonância de abdome superior e cintilografia óssea. No caso das neoplasias endócrinas múltiplas se faz necessário descartar a presença do Feocromocitoma (presente em 50% dos casos), que deve ser tratado em primeiro lugar.

    Tratamento

    O tratamento indicado é a tireoidectomia total com o esvaziamento do compartimento central bilateral (nível VI). Deve-se considerar o esvaziamento cervical bilateral (níveis II a V), a depender do tamanho do tumor e do  níveis de calcitonina sérica. A radioterapia  adjuvante para indivíduos com risco alto de recidiva (aqueles com doença residual microscópica ou macroscópica, envolvimento de tecido fibroadiposo adjacente ou mediastino, envolvimento linfonodal extenso que não foram submetidos a dissecção completa).

     

    As recidivas locorregionais são tratadas com cirurgia. Para os pacientes com doença metastática não candidatos a cirurgia ou RT, pode ser utilizado tratamento sistêmico com cabozantinibe ou vandetanibe. Se indisponível, podem ser usadas outras opções de inibidores da tirosina quinase, como sunitinibe,, sorafenibe, pazopanibe, axitinibe ou lenvatinibe. A Quimioterpia deve ser reservada a indivíduos que não toleram os inibidores da tirosina quinase ou progridem a eles.

     

    Pacientes com tumores com avidez no PET-TC com análogo da somatostatina – Gálio-68, cintilografia com pentetreotida-111In ou cintilografia com octreotide-99mTc, considerar terapia com 177 lutécio dotatato.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico, marcadores tumorais (calcitonina e CEA), TSH e T4 livre, exames de imagem com USG cervical.

    Hiperparatireoidismo Primário e Câncer de Paratireóide

    Informações gerais

    Considerado o principal distúrbio do metabolismo do cálcio ambulatorial, o hiperparatiroidismo primário (HPP) caracteriza-se pelo aumento da  PTH  de forma inapropriada elevando os níveis séricos do cálcio (acima 12 mg/dl). Pode ser assintomático ou sintomático ocasionando nefrolitíase, osteoporose, fratura, comprometimento da função renal, constipação, poliúria, depressão, hipertensão, entre outras.

     

    Afeta mais mulheres que homens (numa proporção de 4:1), pós menopausa e com uma incidência  de até um caso por 500 indivíduos. Em relação a causa, cerca de 80% dos casos ocorrem devido um adenoma de paratireoide e 10-15% se devem à hiperplasia das quatro glândulas. O carcinoma de paratireoide costuma ser bastante raro, ocorre apenas em  1% dos casos. Cerca de 90% dos casos são esporádicos e apenas 10% estão relacionados com as neoplasias endócrinas múltiplas.

     

    Como a diferenciação patológica entre adenoma e carcinoma pode ser difícil, não se recomenda a realização de biópsia ou PAAF. O diagnóstico é clínico, e a cintilografia com sestamibi-99mTc visa a localizar o foco do adenoma de paratireóide. Níveis séricos de PTH acima de 3× o limite superior, palpação de massa cervical e hipercalcemia acentuada são sinais suspeitos para malignidade.

     

    A paratireoidectomia está indicada em todos os pacientes com doença sintomática, ou seja, com nefrolitíase, osteíte fibrosa cística e fraturas, bem como em indivíduos assintomáticos que apresentem um dos seguintes critérios:

  • Idade inferior a 50 anos;
  • Clearance de creatinina inferior a 60 mL/minuto;
  • Presença de nefrolitíase ou de nefrocalcinose à radiografia, à ultrassonografia ou à tomografia;
  • Osteoporose densitométrica em coluna, colo femoral, fêmur total ou antebraço;
  • Presença de fratura vertebral em exames como radiografia, tomografia, ressonância ou densitometria;
  • Cálcio total acima de 1 mg/dL do limite superior do método.
  • A ressecção cirúrgica agressiva com margens amplas é o tratamento de escolha nos casos de carcinoma de paratireóide, tanto inicial quanto para recidivas locais, muitas vezes necessitando da tireoidectomia parcial e linfadenectomia do nervo recorrente ipsilateral(do lado da lesão). Quando o tumor não é passível de ressecção cirúrgica, o tratamento baseia-se no controle medicamentoso da hipercalcemia. A Radioterapia adjuvante deve ser considerada em pacientes com risco alto de recidiva devido a margens positivas, envolvimento do tecido fibroadiposo adjacente ou rotura capsular. O tratamento clínico da hipercalcemia é feito com bisfosfonatos inicialmente. A Doença persistente ou recorrente ocorre em cerca de 50% dos casos e a sobrevida global costuma ser longa, cerca de 85% aos 5 anos e 50 a 77%  em 10 anos . A Doença metastática ocorre em 25% dos casos e acomete mais comumente o pulmão, osso, fígado e pâncreas.

    Câncer de Boca

    Informações gerais

    O câncer da boca é um tumor maligno que afeta os seguintes sub-sítios anatômicos: lábios, gengiva superior e inferior, mucosa jugal ( parte interna das bochechas), palato duro (céu da boca), língua (face ventral e principalmente as bordas), soalho (a região embaixo da língua), região retromolar (atrás dos molares). É mais comum em homens acima dos 40 anos, sendo o quarto tumor mais frequente no sexo masculino na região Sudeste do Brasil. Infelizmente, a maioria dos casos é diagnosticada em estágios avançados e está fortemente relacionado com tabagismo e etilismo.

    15-Lesão-ulcerada-em-borda-lateral-direita-da-língua

    Figura - Lesão ulcerada em borda lateral direita da língua

    De acordo com a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) é estimado para 2019, 354.864 casos novos e aproximadamente 177.384 mortes pela doença. No brasil, o Instituto nacional do câncer (INCA) estima para 2019, 14.700 novos casos sendo 11.200 do sexo masculino.

    16-Sítios-anatômicos-da-boca-e-da-orofaringe

    Figura - Sítios anatômicos da boca e da orofaringe

    Fatores de Risco

  • Tabagismo: Quem fuma cigarro ou utiliza outros produtos derivados do tabaco, como cigarro de palha, de Bali, de cravo ou kreteks, fumo de rolo, tabaco mascado, charutos, cachimbos e narguilé, entre outros, têm risco muito maior de desenvolver câncer de boca e de faringe do que não fumantes. Quanto maior o número de cigarros consumidos, maior o risco de câncer;
  • Consumo de bebidas alcoólicas de forma regular (principalmente destilados);
  • Exposição solar sem protetor aumenta o risco importante para o câncer de lábios;
  • Infecção pelo vírus HPV está relacionado a alguns casos de câncer de boca e orofaringe;
  • Exposição a óleo de corte, amianto, poeira de madeira, poeira de couro, poeira de cimento, de cereais, têxtil e couro, formaldeído, sílica, fuligem de carvão, solventes orgânicos e agrotóxico está associada ao desenvolvimento de câncer de boca. Os trabalhadores da agricultura e criação de animais, indústria têxtil, de couro, metalúrgica, borracha, construção civil, oficina mecânica, fundição, mineração de carvão, assim como profissionais cabeleireiros, carpinteiros, encanadores, instaladores de carpete, moldadores e modeladores de vidro, oleiros, açougueiros, barbeiros, mineiros, canteiros, pintores e mecânicos de automóveis podem apresentar risco aumentado de desenvolvimento da doença;
  • Excesso de gordura corporal aumenta o risco.
  • 17-Tabagismo-e-etilismo

    Figura - Tabagismo e etilismo

    Prevenção ao câncer de boca

  • Cessar o tabagismo e o etilismo;
  • Ter alimentação rica em frutas verduras e legumes;
  • Manter boa higiene bucal, consultas regulares ao odontologista;
  • Usar preservativo (camisinha) na prática do sexo oral.
  • Sinais e Sintomas

    Os principais achados são:

  • Feridas na cavidade oral ou nos lábios que não cicatrizam mais de 15 dias, que podem apresentar sangramentos e aumento de tamanho;
  • Manchas/placas vermelhas ou esbranquiçadas na língua, gengivas, céu da boca ou bochechas;
  • Nódulos (caroços) cervicais (no pescoço;
  • Rouquidão persistente.
  • Obs: Procure um profissional de saúde. Uma vez diante de uma lesão suspeita, a biópsia deve ser realizada, e o paciente encaminhado a médico especializado (oncologista, cirurgião oncológico e cirurgião de cabeça e pescoço)

    Tipos Histológicos

    Cerca de 90% dos casos são carcinomas de células escamosas. Os demais 10% são carcinomas de glândulas salivares, melanomas de mucosa, linfomas e sarcomas de cavidade oral.

    Exame físico

    Avaliação clínica e exame físico completo ( oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação. Os pacientes podem apresentar queixas de lesões orais, cervicais ou estar assintomáticos. Cerca de 4% dos pacientes com tumores primários de cavidade oral podem apresentar múltiplos tumores primários sincrônicos.

  • Rinoscopia - utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas;
  • Oroscopia - avaliação clínica da cavidade oral, verificar o tamanho da ferida e comprometimento de estruturas vizinhas, principalmente se a lesão está próximo da mandíbula, ou já comprometendo a mesma;
  • Laringoscopia - Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais;
  • Inspeção e Palpação do pescoço - visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.
  • 27-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    18-Laringoscopia e nasofibroscopia

    Figura - Oroscopia

    19-Oroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    20-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Exames de Imagem

    A avaliação radiológica é importantíssima para avaliação da extensão da lesão primária e dos linfonodos cervicais, bem como da presença ou ausência de metástases a distância

     

    Pacientes com lesões clinicamente iniciais ( lesões até 4 cm ): solicitamos Tc de face e pescoço (opcional) e Rx de Tórax.

     

    Pacientes com lesões até 4 cm com suspeita de acometimento de linfonodos cervicais: solicitamos Tc de face, pescoço e tórax. Considerar PET CT.

     

    Pacientes com lesões acima de 4 cm ou que invadam outras estruturas: solicitamos Tc de face, pescoço, tórax, Rx panorâmico da mandíbula (lesões próximas da gengiva). Considerar PET CT

    Tratamento

    a – Cirurgia: É o tratamento de escolha para tratamento do câncer de cavidade oral. A avaliação pré cirúrgica é importante, na tentativa de manter radicalidade oncológica, proporcionando margens de ressecção de 5 mm a 10 mm. A depender do envolvimento de outras estruturas, talvez seja necessário ressecção ampla outras estruturas associadas. Da mesma forma,  o acometimento de estruturas vitais ou de outras estruturas, cuja a ressecção podem comprometer a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente (mastigação, fonação etc…) podem contra indicar o tratamento cirúrgico (tumores irressecáveis). As cirurgias, portanto, podem variar desde uma ressecção parcial do lábio ou glossectomias parciais, até ressecções amplas, podendo remover outras estruturas associadas ( como parte da mandíbula, pele comprometida pelo tumor, etc…). O acesso cirúrgico é outra coisa importante a depender do tipo de leão, tamanho e localização na cavidade oral. As lesões podem ser extirpadas com a simples abertura da boca. Entretanto pode haver necessidade de acessos combinados.

    21-Glossectomia-com-mandibulectomia-segmentar

    Figura - Glossectomia com mandibulectomia segmentar

    Esvaziamento cervical

    O câncer de cavidade oral tem como característica se disseminar para os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização do tumor, pode ser necessário remover os gânglios linfáticos e tecidos vizinhos. o esvaziamento cervical é realizado no momento da remoção do tumor principal.

     

    Grosso modo o esvaziamento cervical é dividido em:

  • Esvaziamento parcial ou seletivo: apenas alguns linfonodos são removidos;,
  • Esvaziamento radical modificado, a maioria dos linfonodos de um lado do pescoço entre a mandíbula e a clavícula, bem como algumas outras estruturas (músculos e nervos);
  • Esvaziamento cervical radical clássico: retirada de todos os linfonodos de um lado, bem como os músculos, nervos e veia jugular.
  • 22-Nódulos-cervicais-metastáticos-Níveis-cervicais-esvaziamento-cervical

    Figura - Nódulos cervicais metastáticos e Níveis cervicais (esvaziamento cervical)

    As sequelas mais comuns do esvaziamento cervical são dormência da orelha, fraqueza ao levantar o braço acima da cabeça e fraqueza do lábio inferior. Há necessidade de acompanhamento com fisioterapia para reabilitar o paciente com exercícios especiais melhorando a movimentação do pescoço e ombro.

     

    A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias. As ressecções mais amplas ( glossectomias, mandibulectomias, ressecções de palato duro, pacientes submetidos a traqueostomia, entre outros, ) podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na avaliação e  reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

    23-Sonda-Nasoenterall

    Figura - Sonda Nasoenteral

    A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias mais extensas da cavidade oral provocam edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia, que é a abertura da traqueia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.

    24-Traqueostomia

    Figura - Traqueostomia

    Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento da traqueostomia.

     

    A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função  da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, utilização de enxertos de pele ou retalhos locais e a distância, uso de retalhos microcirúrgicos ou até mesmo,  a depender do caso, a utilização de próteses dentárias.

    b- Radioterapia: a radioterapia é a emissão de forte intensidade de radiação por um aparelho, destruindo a célula neoplásica. No caso do câncer de Boca ela pode ser utilizado como alternativa de tratamento nos casos iniciais. Pode também ser utilizada de forma complementar a cirurgia (chamada de adjuvante) nos casos de margens comprometidas, embolização vascular, infiltração perineural e metástase cervical.

     

    c- Quimioterapia: indicada de forma complementar após o tratamento cirúrgico, nos caso de comprometimento linfonodal cervical com extravasamento capsular e margens comprometidas. Utiliza-se a Cisplatina concomitante a radioterapia.

     

    Nos casos metastáticos se dá preferência à poliquimioterapia para os indivíduos sintomáticos e com bom estado geral. Utiliza-se cisplatina e 5-FU, associada a cetuximabe. Para pacientes com doença progressiva após tratamento baseado em platina, recomenda-se nivolumabe, ou alternativamente, pembrolizumabe.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Câncer de Nasofaringe

    Informações Gerais e Anatomia

    A Nasofaringe é uma região posterior à cavidade nasal, situada acima do palato mole. Possui função respiratória sendo extensão das cavidades nasais, a partir de aberturas chamadas de coanas. É composta por tecido linfóide, que forma uma das porções do anel linfático de Waldeyer. Está conectada à cavidade timpânica através da tuba auditiva, que permite a passagem de ar entre as cavidades e, consequentemente a manutenção do equilíbrio de pressão entre elas.

    25-Sítio-anatômico-da-nasofaringe

    Figura - Sítio anatômico da nasofaringe

    O Câncer de Nasofaringe é raro, porém extremamente comum no sudoeste Asiático. O instituto de pesquisa em câncer, o IARC, estima para o ano de 2019, 129.079 novos casos e 72.987 mortes pela doença no mundo todo. É mais comum nos homens, numa proporção 3x maior. A faixa etária mais acometida é entre 40 e 50 anos.

    25-Câncer-de-nasofaringe

    Figura - Câncer de nasofaringe

    Fatores de Risco

  • Gênero - é diagnosticado duas a três vezes mais em homens;
  • Raça - é mais comum nos grupos asiáticos, africanos
  • Dieta - dieta rica em sal, carnes curadas (temperada com uma mistura de sal, açúcar granulado e álcool e posta a secar vários dias ao ar livre). Durante o processo de cura são adicionados preservativos, como nitratos e nitritos, que dão à carne uma cor e sabor peculiares. As carnes preferidas para o processo de cura são as de porco, pato, frango e peixe, o que aumenta o risco de carcinoma de nasofaringe. Entretanto, a incidência desse tipo de câncer está caindo no sudeste da China conforme as pessoas adotam uma dieta mais ocidentalizada;
  • Infecção pelo Vírus Epstein-Barr - Quase todas as células do carcinoma de nasofaringe contêm partes do vírus de Epstein-Barr e a maioria das pessoas com a doença têm evidência de infecção por este vírus no sangue. A infecção ocorrem durante a infância. A infecção pelo vírus Epstein-Barr por si só não é suficiente para causar a doença;
  • Histórico Familiar - Os familiares de pacientes com carcinoma de nasofaringe são mais propensos a ter a doença;
  • Tabagismo e Alcoolismo - Fumar pode contribuir para o desenvolvimento do carcinoma de nasofaringe, especialmente o tipo queratinizado. Alguns estudos têm relacionado o consumo de álcool a este tipo de câncer;
  • Exposição Ocupacional - A exposição ocupacional ao formaldeído aumenta o risco do carcinoma de nasofaringe.
  • Classificação dos Tumores pela Organização mundial de saúde

    São classificados em:

    Carcinoma espinocelular queratinizado – corresponde até 3 % dos casos nos asiáticos e 25% dos tumores de nasofaringe no ocidente. Não está relacionado com Vírus Epstein Barr (EBV).

     

    Carcinoma não queratinizado – se subdividem em diferenciados e indiferenciados. Os Diferenciados, correspondendo a 12 % na população asiática e na ocidental e estão relacionados com o Vírus EBV. Os indiferenciados ocorrem em 60% dos casos e o principal na população pediátrica. Tem relação importante com o EBV.

    Exame clínico e sintomas

    Avaliação clínica e exame físico completo ( oroscopia, rinoscopia, laringoscopia e palpação do pescoço) é o início da investigação.

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

    27-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    19-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    28-Laringoscopia e nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

    29-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Os sinais e sintomas depende da localização do tumor, tamanho da lesão provocando por vezes comprometimento dos pares de nervos cranianos.

  • Obstrução nasal;
  • Otalgia (dor de ouvido);
  • Trismo (dificuldade de abertura da boca);
  • Nódulo ou massa cervical palpável;
  • Diminuição da acuidade auditiva.
  • Diagnóstico e Estadiamento

    Muitas vezes requer exame físico dirigido com nasofibroscopia (ambulatorial ou sob sedação no centro cirúrgico) realizando biópsia da lesão. O Exame de quantificação do DNA do EBV é específico para o diagnóstico da doença e importante no monitoramento pós tratamento, funcionando como marcador de sobrevida de doença e recorrência. Além disso, torna-se importante completar o estadiamento com tomografia ou ressonância de face e pescoço, tomografia de tórax e PET CT.

    Tratamento

    Grosso modo, o tratamento é baseado em radioterapia, pois são tumores radiossensíveis e existe dificuldade de tratamento cirúrgico do primário com margens oncológicas adequadas e acréscimo de morbidade. Tumores em estágios iniciais, confinados na Nasofaringe e sem linfonodos cervicais (Estádio I do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia exclusiva. Tumores em estágio inicial confinados na nasofaringe que já apresente linfonodos cervicais em um dos lados do pescoço, menores de 6 cm ou que a lesão na nasofaringe já infiltre partes moles e musculatura local (Estádio II do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia e quimioterapia (Cisplatina). Tumores em estágios avançados (Estádio III e IV do TNM 8a edição) são tratados com radioterapia e quimioterapia (cisplatina) e a depender do caso pode ser indicado Quimioterapia de indução com Cisplatina e Docetaxel seguido de Radioterapia concomitante à quimioterapia (Cisplatina).

     

    Pacientes com doença metastática ao diagnóstico o tratamento preferencial é quimioterapia sistêmica com Cisplatina e Gencitabina preferencialmente.  No caso de recidiva (retorno de doença após tratamento inicial) vai depender se a doença voltou na nasofaringe ou no pescoço. Se a doença for ressecável indica-se tratamento cirúrgico. Caso a recorrência seja irressecável ou o paciente não apresente condições clínicas para cirurgia indica-se quimioterapia.

    29-Radioerapia

    Figura - Radioerapia

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Câncer de Orofaringe

    Informações gerais

    Provavelmente o câncer de orofaringe é ainda o câncer mais frequente da faringe. Os dados estatísticos do câncer de orofaringe se confundem com os dados relacionados ao câncer de cavidade oral. De acordo com a agência internacional de pesquisa em câncer (IARC) é estimado para o ano de 2018 92.887 novos casos e aproximadamente 51.005 mortes da doença, estando oficialmente atrás do câncer de nasofaringe.

     

    Anatomicamente a orofaringe também se divide em subsídios: palato mole, região tonsilar (pilares anteriores e posteriores, amígdala), base da língua, valécula e parede posterior da faringe. O carcinoma epidermóide representa 90% das neoplasias malignas.

    30-anatomia-da-orofaringe

    Figura - anatomia da orofaringe

    O câncer de orofaringe apresenta as mesmas características e o mesmo perfil do câncer de boca. O tabagismo potencializado pelo etilismo são os principais fatores de risco. Entretanto, o vírus HPV (principalmente o subtipo 16) vem se tornando o principal fator de risco na carcinogênese do câncer de orofaringe, formando uma entidade totalmente diferente dos tumores induzidos pelo tabagismo e etilismo, com comportamento epidemiológico, biológico e clinicamente diferentes, acometendo pacientes mais jovens, sexualmente ativos e não tabagistas

    Sinais e Sintomas

    Os principais são:

  • Feridas que não cicatrizam mais de 15 dias, que podem apresentar sangramentos e aumento de tamanho;
  • Manchas/placas vermelhas ou esbranquiçadas na língua, gengivas, céu da boca ou bochechas;
  • Nódulos (caroços) cervicais (pescoço);
  • Desconforto na deglutição;
  • Dor e dificuldade na deglutição, otalgia, trismo (dificuldade de abertura da boca por contração involuntário dos músculos da mastigação);
  • Língua presa (devido infiltração do tumor na musculatura profunda da língua);
  • Rouquidão persistente.
  • Exame clínico

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

    27-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    32-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    33-Laringoscopia-nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    34-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Diagnóstico e Estadiamento

    Muitas vezes requer exame físico dirigido com oroscopia (ambulatorial) ou sob sedação no centro cirúrgico, realizando biópsia da lesão através da laringoscopia de suspensão. A pesquisa direta ou indireta do vírus HPV no material se faz necessário. Além disso, torna-se importante completar o estadiamento com tomografia ou ressonância de face e pescoço, radiografia panorâmica de mandíbula (avaliação de invasão de mandíbula), tomografía de tórax e PET CT.

    35-Laringoscopia-com-biópsia-em-centro-cirúrgico

    Figura - Laringoscopia com biópsia em centro cirúrgico

    Tratamento

    a – Cirurgia:  A cirurgia é uma das opções de tratamento. Para os tumores iniciais pode se considerar tanto  a cirurgia convencional ou a cirurgia robô assistida. Para os pacientes considerados estádio II (HPV +) pode ser dado preferência para tratamento radioquimioterapia (Cisplatina).

     

    As lesões mais avançadas (localmente avançados) se dá preferência o tratamento com radio e quimioterapia, devido as sequelas cirúrgicas e funcionais causadas, pela cirurgia. Neste caso também pode ser considerado quimioterapia de indução com TPF (Cisplatina, docetaxel e 5 fluoracil) seguido de radioterapia concomitante com cisplatina ou cetuximabe. Em pacientes com doença residual local ou nodal após tratamento com RT, considerar o resgate cirúrgico.

     

    A avaliação pré cirúrgica é importante, na tentativa de manter radicalidade oncológica, proporcionando margens de ressecção de 5 mm a  10 mm. A depender do estadiamento, talvez seja necessário ressecção ampla com outras estruturas associadas. O acesso cirúrgico é outra coisa importante a depender do tipo de leão, tamanho e localização na orofaringe. As lesões podem ser extirpadas com a simples abertura da boca. Entretanto pode haver necessidade de acessos combinados com abertura da mandíbula (mandibulectomia por exemplo). Uma outra forma de abordagem é pela técnica da cirurgia robô assistida.

    36-Ressecção-de-tumor-de-orofaringe-via-mandibulotomia copy

    Figura - Ressecção de tumor de orofaringe via mandibulotomia

    Esvaziamento cervical

    O câncer de orofaringe tem como característica se disseminar para os gânglios linfáticos do pescoço. Dependendo do estágio e da localização do tumor, pode ser necessário remover os gânglios linfáticos e tecidos vizinhos. o esvaziamento cervical é realizado no momento da remoção do tumor principal.

    38-Grosso-modo-o-esvaziamento-cervical-é-dividido

    Grosso modo, o esvaziamento cervical é dividido em:

  • Esvaziamento parcial ou seletivo: apenas alguns linfonodos são removidos;
  • Esvaziamento radical modificado, a maioria dos linfonodos de um lado do pescoço entre a mandíbula e a clavícula, bem como algumas outras estruturas (músculos e nervos);
  • Esvaziamento cervical radical clássico: retirada de todos os linfonodos de um lado, bem como os músculos, nervos e veia jugular.
  • As sequelas mais comuns do esvaziamento cervical são dormência da orelha, fraqueza ao levantar o braço acima da cabeça. Há necessidade de acompanhamento com fisioterapia para reabilitar o paciente com exercícios especiais para melhorar a movimentação  do pescoço e ombro.

    Sonda nasoenteral ou gastrostomia

    A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral e orofaringe. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias.

    39-Gastrostomia

    Figura - Gastrostomia

    As ressecções mais amplas podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós-operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

     

    Nos pacientes submetidos radioterapia como alternativa ao tratamento cirúrgico, pode haver dificuldade de deglutição, estomatite (aftas) e dor local, dificultando a nutrição do paciente. A própria sonda nasoenteral pode não ser uma boa opção de escolha por propiciar aumento de dor e risco de sinusite. Indica-se nestas situações a gastrostomia. A sonda de gastrostomia é um tubo de alimentação inserido pela parede abdominal diretamente no estômago. Pode ser inserido cirurgicamente ou por via endoscópica. Os pacientes com sonda de gastrostomia são alimentados com nutrientes líquidos especiais que são administrados através da sonda. Após o término do tratamento, sendo descartado problemas funcionais de deglutição e melhora dos sintomas, retira-se a sonda de gastrostomia. fechamento naturalmente por segunda intenção.

    Traqueostomia

    A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias mais extensas da cavidade oral e orofaringe, provocam edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia temporária, que é a abertura da traquéia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico, permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.

    40-Traqueostomia

    Figura - Traqueostomia

    Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento da traqueostomia.

    Reconstrução

    A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, utilização de enxertos de pele ou retalhos locais e a distância, uso de retalhos microcirúrgicos.

    b- Radioterapia – A radioterapia é a emissão de forte intensidade de radiação por um aparelho, destruindo a célula neoplásica. No caso do câncer de orofaringe ela pode ser utilizado como alternativa ao tratamento cirúrgico, concomitante a quimioterapia Pode também ser utilizada de forma complementar a cirurgia (chamada de adjuvante) nos casos de margens comprometidas, embolização vascular, infiltração perineural e metástase cervical.

     

    Consulta com odontologia pré radioterapia e quimioterapia.

     

    Antes do tratamento radioterápico e quimioterápico é importante a avaliação odontológica. ajudando a prevenir um possível foco de infecção, que pode ser uma doença periodontal ou cáries muito profunda e avaliar a mobilidade dos dentes.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Câncer de Laringe e Hipofaringe

    Informações gerais

    O câncer de laringe é um dos principais tumores em cabeça e pescoço. Corresponde ao 21ª tipo de câncer mais comum sendo estimado para o ano de 2018, 177.422 casos novos e aproximadamente 94.771 mortes pela doença, segundo dados da agência internacional de pesquisa em câncer ( IARC). O Câncer de Hipofaringe, é o 25º câncer mais incidente com  80.608 casos novos e 34.984 mortes, estimadas para 2019, segundo a mesma fonte oficial. No Brasil, O Instituto nacional do câncer, o INCA, estima que para cada ano do biênio 2018/2019, sejam diagnosticados 7.670 novos casos de câncer de laringe. Não há informações detalhadas referente ao câncer de hipofaringe no brasil.

    41-Câncer-em-corda-vocal-direita

    Figura - Câncer em corda vocal direita

    Ocorre mais frequentemente em homens, em torno de 50 – 70 anos de idade. Quanto aos tipos histológicos o mais comum é o carcinoma epidermóide mais outros tipos como, carcinoma de glândulas salivares menores, sarcoma e melanomas também podem ocorrer.

    Anatomia

    Laringe: é um dos órgãos que permite a fala por conter as cordas vocais. Está situada no pescoço, acima da abertura da traqueia e ajuda a proteger as vias aéreas inferiores no momento da deglutição dos alimentos e líquidos. Anatomicamente é  dividida em:

    42-Visão-da-laringe-por-laringoscopia-anatomia

    Figura - Visão da laringe por laringoscopia - anatomia

  • Supraglote (área acima das cordas vocais) - 25% câncer de laringe;
  • Glote (área que contém as cordas vocais) - 70% câncer de laringe;
  • Subglote (área abaixo das cordas vocais) - 5 % câncer de laringe.
  • 43-Câncer-de-laringe

    Figura - Câncer de laringe

    Os Tumores Glóticos são bem mais frequentes, seguidos pelos tumores supraglóticos e mais raramente os tumores subglóticos.

    44-Corda-vocal-anatomia-visto-pela-laringoscopia
    45-B-corda-vocal-normal-C-câncer-de-corda-vocal-esquerda

    Figura - (A) Corda vocal - anatomia visto pela laringoscopia. (B) Corda vocal normal (C) Câncer de corda vocal esquerda

    Hipofaringe:  é a parte da faringe localizada atrás da laringe e em continuidade com a entrada do esôfago. Os alimentos ingeridos passam através da hipofaringe e do esófago até alcançar o estômago. Em termos anatômicos, e divide em:

  • Seio Piriforme (região situada de cada lado da laringe);
  • Área retrocricóide (região situada na parede posterior da laringe, abaixo das aritenóide e ao nível da cartilagem cricóide;
  • Parede posterior da hipofaringe.
  • 46-Hipofaringe-visão-posterior

    Figura - Hipofaringe - visão posterior

    47-Câncer-de-hipofaringe-em-laringoscopia

    Figura - Câncer de hipofaringe em laringoscopia

    Fatores de Risco

  • Tabagismo e Alcoolismo - O tabagismo é o fator de risco mais importante para o câncer de cabeça e pescoço, incluindo o câncer de laringe e hipofaringe. A associação do etilismo e do tabagismo aumentam ainda mais o risco de desenvolver o câncer;
  • Nutrição - A má nutrição aumenta o risco das pessoas contraírem câncer de laringe ou hipofaringe;
  • Infecção pelo Vírus do HPV;
  • Síndromes Genéticas - como por exemplo a anemia de Fanconi e a disceratose congênita, têm um risco elevado de desenvolver o câncer de laringe e hipofaringe;
  • Exposição Ocupacional - Exposições ao pó de madeira, e determinados produtos químicos utilizados na metalurgia, petróleo, plásticos e indústrias têxteis, além do amianto, podem aumentar o risco de câncer de laringe e hipofaringe;
  • Gênero - O câncer de laringe e hipofaringe é cerca de 4 vezes mais comum em homens do que nas mulheres;
  • Idade - A maior parte dos pacientes com esses tipos de câncer têm mais de 65 anos;
  • Refluxo Gastroesofágico - Estudos recentes mostram que há aumento o risco de câncer de laringe e hipofaringe.
  • Sinais e sintomas

    Os sintomas estão diretamente ligados à localização da lesão: Glote, supra- glote e subglote. Os cânceres supraglóticos geralmente apresentam dor de garganta, dor ao engolir, dor de ouvido, alteração na qualidade da voz ou nódulos cervicais aumentados. Cânceres precoces das pregas vocais geralmente são detectados por causa da rouquidão. No momento em que são detectados, os cânceres que surgem na área subglótica geralmente envolvem as cordas vocais; assim, os sintomas geralmente estão relacionados à disseminação contígua. Os sintomas desses podem incluir:

  • Tosse persistente;
  • Alteração na qualidade da voz;
  • Dor e dificuldade para engolir;
  • Sensação de caroço na garganta;
  • Dor de ouvido;
  • Dificuldade para respirar;
  • Perda de peso;
  • Nódulo ou massa no pescoço.
  • Obs: a presença desses sintomas não significa ter um câncer de laringe ou hipofaringe. Na verdade, muitos destes sintomas são causados ​​por outras condições clínicas. Procure um especialista.

    Exame clínico

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

    48-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    49-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    51-Laringoscopia-nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    52-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Diagnóstico e estadiamento

    Através da anamnese + exame físico. A Endoscopia digestiva alta, a nasofibroscopia e laringoscopia podem verificar dar informações importantes sobre o comprometimento e mobilização das cordas vocais, bem como retirar fragmentos e material para anatomia patológica. Indica-se a Laringoscopia Direta (suspensão) sob anestesia, para estadiamento e coleta material. Solicitamos exames de imagem como Tomografias ou ressonância de pescoço, bem como tomografia de tórax e abdome superior para complementar o estadiamento.

    53-Tomografia-demonstrando-tumor-de-laringe

    Figura - Tomografia: demonstrando tumor de laringe

    54-Laringoscopia-de-Suspensão

    Figura - Laringoscopia de Suspensão

    Tratamento

    A – Tumores glóticos: Os tumores de laringe em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes.

     

    Nos tumores avançados (Estádio III e IV sem metástase a distância) candidatos a laringectomia total com laringe funcionante, são submetidos a Radioterapia concomitante quimioterapia (baseado em Cisplatina).

     

    Nos casos de lesões avançadas com perda de funcionalidade, não sendo possível preservar o órgão indica-se a laringectomia total, associado ao esvaziamento cervical seletivo bilateral seguido de radioterapia complementar (adjuvante).  Nos casos metastáticos a distância, indica-se tratamento com quimioterapia sistêmica.

     

    B – Tumores Supragóticos: Os tumores de laringe em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes.

     

    Nos tumores avançados (Estádio III e IV sem metástase a distância) candidatos a laringectomia total com laringe funcionante, são submetidos a Radioterapia concomitante quimioterapia (baseado em Cisplatina).

     

    Nos casos de lesões avançadas com perda de funcionalidade, não sendo possível preservar o órgão indica-se a laringectomia total, associado ao esvaziamento cervical seletivo bilateral seguido de radioterapia complementar (adjuvante).  Nos casos metastáticos a distância, indica-se tratamento com quimioterapia sistêmica.

     

    C – Tumores Subglóticos: Devido a raridade esses tumores são diagnosticados em estágio avançados. Lesões iniciais indica-se o tratamento radioterápico exclusivo.

    Nos estágios avançados pode ser tentado radioterapia com quimioterapia na tentativa de preservação de órgão, ou tratados cirurgicamente com faringolaringectomia + esvaziamento cervical.

     

    D – Tumores de hipofaringe: Os tumores em estágio inicial (Estádio I ou II TNM) podem ser tratados tanto por faringectomias parciais por cirurgia transoral (laser de CO2 ou robô assistida), quanto por Radioterapia Exclusiva com resultados de oncológicos semelhantes. Nos estágios avançados pode ser tentado radioterapia com quimioterapia na tentativa de preservação de órgão, ou quimioterapia de indução ( com Cisplatina, 5 fluoracil e docetaxel), seguido de radioterapia e quimioterapia concomitante, ou tratados cirurgicamente com faringolaringectomia + esvaziamento cervical.

     

    A depender da extensão do procedimento cirúrgico, muitas vezes se faz necessário restringir dieta via oral para o paciente até a recuperação funcional e cicatrização da ferida operatória na cavidade oral. Nesta situação utiliza-se um Sonda Naso enteral para administração de dieta enteral adequada pela sonda, por alguns dias. As ressecções cirúrgicas, podem exigir avaliação da fonoaudiologia ajudando na  reabilitação da deglutição, que pode ficar comprometida nas primeiras semanas de pós operatório. A reabilitação com a fonoaudiologia é importantíssima para evitar as pneumonias aspirativas.

     

    A traqueostomia é outro procedimento cirúrgico importantíssimos, para manutenção da via respiratória prévia. As cirurgias como as laringectomias parciais, podem provocar edema importante das vias aéreas superiores impedindo a passagem de ar para os pulmões após o término da cirurgia. Neste caso, de forma preventiva realiza-se a traqueostomia, que é a abertura da traquéia pelo pescoço, introduzindo uma cânula de plástico permitindo a passagem do oxigênio preferencialmente pela cânula. A traqueostomia, impossibilita a passagem de ar pelas cordas vocais, impossibilitando que paciente fale, enquanto estiver com o traqueostoma pérvio.  Na laringectomia total, o paciente é submetido a retirada de todo o órgão sendo a  traqueostomia definitiva.

     

    Após a recuperação cirúrgica, com diminuição do edema das cavidade oral e da orofaringe, e após a reabilitação funcional da deglutição, é retirada a cânula de traqueostomia e o traqueostoma coberto com curativo oclusivo, permitindo a cicatrização e o fechamento  da traqueostomia.

     

    A reconstrução do defeito cirúrgico visa restaurar a forma e a função  da estrutura afetada. Existem várias opções de reconstrução, desde o fechamento primário do defeito, retalhos locais musculares ou fasciocutâneos, e  retalhos microcirúrgicos.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Tumores de Glândulas Salivares

    Informações gerais

    Os tumores de glândulas salivares é um grupo de neoplasias incomum e heterogêneo quanto a localização.  O câncer é raro, representando menos de 5% dos casos de câncer em cabeça e pescoço. São mais comuns com o passar da idade sendo a média de 64 anos ao diagnóstico. A parótida é o sítio mais comum sendo a maioria benigna.  Aa glândulas submandibulares e sublinguais são acometidas em menos frequência, porém os tumores malignos nessas localidades são mais frequentes. Sua causa é multifatorial, como exposição à radiação ionizante, infecções pelo HPV/EBV e tabagismo. O tipo histológico mais comum das lesões benignas é o adenoma pleomórfico e apresenta risco de progressão para câncer. Quanto às neoplasias malignas, o mais comum é o carcinoma mucoepidermoide e o carcinoma adenóide cístico. Existem outros tipos histológicos mais raros, bem como sarcomas, linfomas e metástases de outros órgãos para as glândulas salivares.

    Anatomia

    As glândulas salivares são responsáveis pela produção  da saliva, que contém enzimas que iniciam o processo de digestão dos alimentos e que ajudam a evitar infecções da boca e da garganta, por conter anticorpos.

     

    São divididas em dois grandes grupos:  as glândulas salivares maiores e as glândulas salivares menores. Existem 3 pares de glândulas salivares maiores:

  • Glândulas Parótidas - São encontradas em ambos os lados da face, abaixo e diante das orelhas. Aproximadamente 80% dos tumores de glândulas salivares se situam na parótida, sendo 70% benignos. Guarda importante relação com o Nervo facial (VII par craniano -responsável pela mímica facial- movimentação dos músculos da face);
  • Glândulas Submandibulares - As glândulas submandibulares se encontram na parte interna da mandíbula. Elas secretam a saliva por debaixo da língua. Aproximadamente 15% dos tumores se formam nestas glândulas, e cerca de 50% é maligno;
  • Glândulas Sublinguais - São encontradas sob o assoalho da boca e por baixo de cada lado da língua.
  • 55-Glândulas-salivares-maiores-e-menores

    Figura - Glândulas salivares maiores e menores

    As glândulas salivares menores que são extremamente pequenas e localizadas abaixo do revestimento dos lábios, palato, língua, no interior das bochechas, nariz, seios paranasais e laringe. Os tumores dessas glândulas são raros, mas na maioria das vezes são malignos.

    Sinais e sintomas:

    Podem estar presentes:

  • Caroço, nódulo, abaulamento ou inchaço na face ou no pescoço;
  • Qualquer outro sintoma relacionado com a localização da lesão (lesão na cavidade oral, dificuldade de movimentação da língua, rouquidão...etc);
  • Dor e edema;
  • Sinais de paralisia facial.
  • Exame clínico

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

    56-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    57-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    58-Laringoscopia-nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    59-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Diagnóstico e estadiamento

    Além da anamnese e exame físico, solicita-se um ultrassonografia do local para avaliar o nódulo. Necessidade de biópsia guiada por ultrassonografia seja ela por agulha fina ou por agulha grossa. Exames de imagem como Tomografias ou ressonâncias de face e pescoço.

    Tratamento

    a- Cirurgia: O tratamento de escolha é a cirurgia.

     

    Para os casos de lesões benignas e tumores malignos superficiais na parótida, recomenda-se a parotidectomia com preservação do nervo facial. Para tumores avançados recomenda-se a retirada total sempre que possível com preservação do nervo ou se necessário reconstrução microcirúrgica.

     

    Tumores de submandibular e sublingual seguem os mesmos preceitos.

     

    Lesões de glândulas salivares menores necessitam de ressecção de parte do órgão acometido (glossectomias, ressecção de palato duro ou mole, etc).

     

    O esvaziamento cervical é necessário em casos de doença clinicamente positiva, mas, pode ser discutido a indicação em tumores avançados e tumores de alto grau. Quando realizado, se indica esvaziamento cervical seletivo dos grupamentos I-III

     

    b – Radioterapia: A radioterapia é indicada como complementar ao tratamento cirúrgico nos casos onde existe um risco alto de retorno de doença, nos casos de carcinoma adenóide cístico. Também pode ser indicado como tratamento exclusivo, concomitante com quimioterapia (Cisplatina), nos casos avançados e irressecáveis.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

    Câncer de Fossa Nasal e Seios Paranasais

    Informações gerais

    Também conhecido com tumores naso-sinusais, é uma entidade rara representando menos de 3 % das neoplasias em cabeça e pescoço. São mais frequentes na região da fossa nasal seguido do seio maxilar e do seio etmoidal. Aproximadamente 25% são benignos. Neoplasias epiteliais benignas incluem os papilomas escamosos, os papilomas invertidos, adenomas e outros lesões raras. Quanto às lesões malignas, o tipo histológico mais comum é o carcinoma epidermóide ( 80% dos casos), seguido pelo câncer das glândulas salivares menores (adenocarcinoma, carcinoma adenóide cístico e carcinoma mucoepidermóide), melanoma e estesioneuroblastomas. São mais frequentes em Homens e ocorrem em geral após os 40 anos de idade. As Metástases regionais (disseminação linfática) e  a distância são raras, mesmo em caso de doença avançada. A doença tende a se disseminar localmente, invadindo estruturas vizinhas  Disseminação hematogênica é rara e quando acontece é mais comum para fígado, pulmão, cérebro e ossos.

    60-Câncer-de-antro-maxilar

    Figura - Câncer de antro-maxilar

    Anatomia

    Fossa nasal: A cavidade nasal na realidade são duas cavidades paralelas, separadas por uma cartilagem (septo nasal). estendendo-se das narinas até as coanas, onde se comunicam com a nasofaringe, posteriormente. Em seu interior existem dobras chamadas conchas nasais cuja função é fazer o ar rotacionar. No teto, se localizam células sensoriais, responsáveis pelo sentido do olfato.

    61-Anatomia-dos-seios-da-face

    Figura - Anatomia dos seios da face

    Seios da face: Circundam o nariz e as órbitas (olhos) sendo revestido por um epitélio respiratório. A função dos seios da face é suavizar o peso do esqueleto da face, aquecimento e umidificação do ar, adicionam ressonância na voz. São denominados de acordo com os ossos que os formam. São eles:

  • Seios maxilares que estão na área de face, abaixo dos olhos e de cada lado do nariz. - ducto drena meato médio;
  • Seios frontais localizados acima da parte interna da cavidade ocular e a área das sobrancelhas. - ducto drena meato médio;
  • Seios esfenoidais situados atrás do nariz e entre os olhos. - ducto drena meato superior;
  • Seios etmoidais, localizados acima do nariz, entre os olhos. São constituídas de finos lâminas ósseas, chamadas de células etmoidais, anteriores, médios e posteriores - as células posteriores drenam para o meato superior. as células médias e anteriores drenam para o meato médio. Importante para o conhecimento que o ducto lacrimal drena para o meato inferior.
  • A vascularização origina-se da artéria oftálmica, maxilar interna e artéria facial. As veias correspondentes drenam o sangue para o plexo pterigóideo.

    62-Fossa-nasal

    Figura - Fossa nasal

    62-Anatomia-do-seios-da-face

    Figura - Anatomia do seios da face

    Fatores de Risco

    Fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa desenvolver câncer de cavidade nasal e seios paranasais:

  • Exposição Ocupacional. O aumento do risco parece estar relacionado com a inalação de certas substâncias, como poeiras de madeira, poeiras têxteis, poeiras de couro, cozimento e moagem de farinha, pó de níquel e cromo, gás mostarda e radônio;
  • Tabagismo;
  • Infecção pelo Vírus do Papiloma Humano e vírus Epstein Barr.
  • Sinais e sintomas

  • Obstrução nasal;
  • Dor facial;
  • Dor dentária;
  • Edema facial;
  • Sangramento nasal (epistaxe);
  • Escoamento abundante de fluido pelo nariz (Rinorréia);
  • Massa volumosa em face, provocando alterações visuais, dificuldade de abertura da boca, déficit por comprometimento dos pares cranianos, pode ser observado nos casos avançados.
  • Exame clínico

    Rinoscopia – utilizando o rinoscópio, para verificar presença de lesões eventuais ao nível das narinas

    Oroscopia – avaliação clínica da cavidade oral.

    Laringoscopia – Utilizando Laringoscópio rígido ou nasofibroscópio (sendo necessário em algumas situações um anestésico spray, para diminuir a sensação de enjoo) utilizado para verificar alterações das vias aéreas superiores e visualizar as cordas vocais.

    Inspeção e Palpação do pescoço – visualizando e manualmente procura-se alterações, nodulares cervicais (linfonodomegalias) e na tireoide.

    63-Nasofibroscopia

    Figura - Nasofibroscopia

    64-Oroscopia

    Figura - Oroscopia

    65-Laringoscopia-nasofibroscopia

    Figura - Laringoscopia e nasofibroscopia

    66-Palpação-do-pescoço

    Figura - Palpação do pescoço

    Diagnóstico

  • Anamnese e exame físico, rinoscopia e nasofibroscopia;
  • Biópsia por anestesia pode ser necessário;
  • Exames de imagem - RNM e tomografia de face e pescoço. Em casos de doença avançada deve ser solicitado Tomografia de tórax abdome superior ou PET CT.
  • 67-Tomografia-com-lesão-de-antro-maxilar-avançada

    Figura - Tomografia com lesão de antro maxilar avançada

    Além da anamnese e exame físico, solicita-se um ultrassonografia do local para avaliar o nódulo. Necessidade de biópsia guiada por ultrassonografia seja ela por agulha fina ou por agulha grossa. Exames de imagem como Tomografias ou ressonâncias de face e pescoço.

    Tratamento

    A cirurgia é o tratamento de escolha. A ressecção do tumor pode ser feita por acesso transoral ou por uma incisão facial ou até mesmo craniofacial, necessitando por vezes de cirurgião de cabeça e pescoço e neurocirurgião atuando em conjunto. Alguns tipos de tumores podem ser submetidos a ressecção via endoscópica e o esvaziamento cervical só tem indicação de ser realizado em casos de linfonodos clinicamente positivos. A radioterapia quando indicada tem papel complementar ao tratamento cirúrgico.

     

    A reconstrução cirúrgica com retalho microcirúrgicos, realizado pelo cirurgião especializado neste tipo de cirurgia é importantíssimo para estética e recuperação funcional.

     

    A depender do caso pode ser necessário indicação de via alimentar alternativa com sondagem nasoenteral, via respiratória alternativa, a traqueostomia. É obrigatório a reabilitação com fonoaudiologia, fisioterapia, tratamento dentário pré tratamento radioterápico.

     

    Nos casos metastáticos está indicado Quimioterapia exclusiva com cisplatina.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico e exames de imagem.

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