Também conhecido como câncer gástrico, é atualmente o quinto tumor em incidência no ser humano com 1.033.701 casos novos e cerca de 782.685 mortes pela doença, segundo dados da Agência internacional de pesquisa em câncer. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para o ano de 2019, 21.290 novos casos de câncer de estômago no Brasil.  Quanto a idade é mais comum entre 60 e 70 anos de idade, com predomínio do sexo masculino em 2 : 1.

O estômago situa-se na cavidade abdominal ao nível quadrante superior esquerdo do abdome, abaixo do diafragma, anteriormente ao pâncreas, superior ao duodeno e a esquerda do fígado. É o segmento mais dilatado do aparelho digestivo, sendo um reservatório de alimentos entre o esôfago e o intestino delgado.Divide-se em 4 áreas principais: o Cárdia, o Fundo, o Corpo e o antro piloro.

As principais funções do estômago são: digestão de alimentos, secreção do suco gástrico, secreção de hormônios e fator intrínseco (importante para metabolização da vitamina B12), absorção de pequena quantidade de água.

Não há sintomas específicos e as queixas de dispepsia são as mais comuns.  Pode haver perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal. Estes sintomas também podem estar presentes em doenças benignas.  Sangramento gástrico é incomum, podendo estar relacionado com doença avançada, assim como massa palpável na cavidade abdominall, aumento do volume abdominal por ascite (barriga d’água), icterícia, linfonodos (ínguas) palpáveis peri-umbilical, supraclaviculares e axilares.

A grande maioria dos tumores gástricos são adenocarcinomas, subdivididos em dois tipos (tipo intestinal e tipo difuso de Lauren). Os demais tipos de câncer gástrico incluem linfoma, carcinóide, leiomiossarcoma, GISTs e carcinoma adenoescamoso e de células escamosas.

No caso dos adenocarcinomas é necessário imunohistoquímica para verificar a presença da proteína HER2/neu. O gene HER2/neu instrui as células a produzirem esta proteína. Os tumores com níveis aumentados de HER2/neu são chamados HER2 positivos. Os cânceres de estômago que são HER2-positivos podem ser tratados com um medicamento que tem como alvo a proteína HER2/neu, o trastuzumabe.

No caso da retirada de todo o estômago o trânsito alimentar é reconstituído através da a anastomose esofago-jejunal (em y de Roux), utilizando grampeadores lineares e circulares para confecção da emenda. Nas gastrectomias parciais, o trânsito alimentar é reconstituído através da anastomose gastrojejunal (preferencialmente em Y de roux).

Em casos de tumores localmente avançados pode ser necessário ressecção de outras estruturas viscerais, como pâncreas, baço, duodeno em pacientes candidatos a tratamento curativo.

Quimioterapia: Pode ser realizada tanto antes do tratamento cirúrgico como após o tratamento cirúrgico, associada ou não a radioterapia.

No caso a Quimioterapia perioperatória ou neoadjuvante é indicada para os casos localmente avançados com linfonodos positivos. Utiliza-se o esquema FLOT (docetaxel, 5-FU, leucovorin e oxaliplatina) a cada 14 dias por 4 ciclos, seguidos de ressecção cirúrgica em 6 semanas, e Quimioterapia adjuvante por 4 ciclos adicionais.

No caso da Quimioterapia adjuvante sem associação de radioterapia, pode ser utilizado o esquema xelox (capecitabina e oxaliplatina). Caso seja associado a radioterapia pode ser realizado qT com 5FU e Leucovorin).

Pacientes considerados metastáticos ou irressecáveis, pode ser associado traztuzomabe se houver hiperexpressão do receptor  Her2. No caso dos tumores irressecáveis, caso haja regressão tumoral e se tornem ressecáveis, deverão ser submetidos a tratamento cirúrgico.

Radioterapia: Utilizado complementar ao tratamento cirúrgico e associado a quimioterapia nos casos de linfadenectomia limitada.

Sonda de Alimentares: Alguns pacientes têm dificuldade para alimentar-se após a cirurgia do estômago. Para ajudar, pode optar-se pela colocação de uma sonda no intestino pela da parede abdominal (jejunostomia) no momento da gastrectomia (geralmente nos casos de gastrectomia total). Uma das extremidades desta sonda, permanece do lado de fora da pele, para administração de dieta enteral, diretamente no intestino, assim que possível.

Uma sonda Nasoenteral também pode ser utilizada para descompressão nos primeiros dias de pós operatório, podendo também ser administrado dieta enteral. Assim que seja restituído o trânsito intestinal, com ausência de fístulas entéricas, retira-se a sonda iniciando a dieta via oral.

O seguimento dos pacientes após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados sendo necessário exame físico e solicitando exames de imagem e marcadores.

Obs: Pólipos de vesícula biliar são encontrados em até 5 % da população adulta, sendo a ultrassonografia de abdome o melhor método de imagem. Pólipos abaixo de 1 cm tem risco muito baixo de progresso para processo neoplásico. Entretanto a cirurgia, em geral está indicada em lesões acima de 1cm, podendo ser realizado a colecistectomia videolaparoscópica com exame de congelação, no mesmo ato.

Nos casos avançados podem aparecer: emagrecimento, icterícia, dor abdominal, massa palpável, ascite e vômitos.

Infelizmente, a maioria dos pacientes são diagnosticados em fase mais avançada da doença, dificultando o tratamento com intenção curativa. Podem tanto ser diagnosticados de forma acidental, em exames de imagem, ou após uma cirurgia eletiva ou de urgência devido quadro de colecistite aguda.

Inicialmente, a suspeita clínica de dor abdominal leva o médico a solicitar a ultrassonografia de abdome, frente a suspeita de lesão neoplásica ou massa abdominal recomenda-se a tomografia de abdome ou ressonância de abdome, sendo neste último exame a vantagem de se realizar a colangiorressonância, proporcionando informações importantes sobre possíveis acometimentos da via biliar principal. Tomografía de tórax, para avaliar metástase pulmonar. PET-CT a depender do caso pode ser utilizado, mas resultados podem confundir com uma colecistite aguda. Exames laboratoriais gerais.

No caso de suspeita de câncer de vesícula biliar, não se indica biópsia pré operatória, tendo em vista o grande poder de disseminação da doença.

É a única opção cirúrgica com intuito curativo. Nos casos de diagnosticados após cirurgia de colecistectomia após suspeita inicial de colecistite aguda, procede-se o estadiamento antes de prosseguir com o tratamento. Caso a lesão seja precoce, limitada na vesícula biliar, recomenda-se apenas o seguimento oncológico. Os demais casos precisam ser avaliados para complementação do tratamento cirúrgico, se possível. Nos casos suspeitos de neoplasia no pré-operatório, será realizado a cirurgia radical com colecistectomia e segmentectomia hepática IV e V associada à linfadenectomia regional.

Quimioterapia está indicada nos casos mais avançados, podendo ser associado com a radioterapia a depender da indicação.

Seguimento é contínuo, em intervalos pré-determinados, sendo que no retorno, solicitamos exames de imagem, marcadores tumorais e realizamos o exame físico.

São na maioria das vezes , assintomáticos na fase inicial. Nos casos mais avançados, podemos encontrar perda de peso, icterícia, anorexia, ascite, febre e massa palpável.

Avaliação inicial do risco cirúrgico, provas de função hepática, marcadores tumorais (CEA e Ca 19-9), bem como tomografias de tórax, abdome e pelve, ou mesmo ressonâncias com colangioressonância. Além disso, sempre que possível solicitar exames endoscópicos para afastar outros tumores primários. A laparoscopia deve ser indicada em casos suspeitos de doença localmente avançada.  A necessidade de biópsia vai depender do exame de imagem. Nos casos típicos, não é necessário biópsia podendo ser indicado tratamento cirúrgico.

Colangiocarcinoma hilar: Avaliar necessidade de drenagem biliar pré-operatória devido quadro associado de icterícia obstrutiva, sendo uma das opções a drenagem biliar transparieto hepática. Necessário avaliação com volumetria hepática, sendo que nos casos previstos com menos de 30% de volume hepático remanescente, indica-se a embolização da veia porta do segmento acometido. Sempre realizar linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal, retro pancreático e da a. hepática. Ressecção da via biliar principal e congelação das margens.

Colangiocarcinoma Distal – Indica-se a duodenopancreatectomia e a gastroduodenopancreatectomia. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) pode ajudar nos casos de icterícia realizando colocação de prótese na via biliar

Observação: sempre, indica-se avaliação da oncologia clínica para decidir sobre tratamento complementar.

Idade acima de 70 anos, tabagismo, histórico familiar, síndromes familiares (Peutz Jeghers, Melanoma múltiplo familiar, pancreatite hereditária e Síndrome de Li-Fraumeni), Obesidade.

Assintomática nas fases iniciais, icterícia obstrutiva (é a pigmentação amarela ou verde da pele e da parte branca do olho causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue) e outras quadros mais atípicos (aparecimento súbito de diabetes tipo II em pacientes acima de 50 anos, pancreatite aguda sem fator de risco, dores abdominais não explicáveis, náuseas e vômitos, perda de peso, dores lombares de difícil controle).

Nem sempre é necessária haja vista que exames radiológicos com características típicas de lesão em pâncreas, são suficientes para indicar o tratamento cirúrgico. Biópsias negativas neste caso, apenas retardam o início do tratamento. Quando necessária para indicação de tratamento neoadjuvante a ecoendoscopia e a biópsia guiada por tomografia são excelentes opções.

O mais utilizado é o CA 19-9 (antígeno carboidrato 19-9) pela coleta de sangue. Descoberto em 1981 em pacientes com câncer colorretal e câncer de pâncreas. Tem como valor de referência até 37 U/ml. importante para avaliar a recidiva de tumor pancreático e presença de metástases. Valores elevados no pré tratamento geralmente cursam com pior prognóstico.

Após o tratamento é contínuo sendo que no retorno solicitamos exames de laboratório e exames de imagem.

São assintomáticos na maioria das vezes, sendo detectados durante exames de estadiamento ao diagnóstico ou durante o seguimento pós tratamento primário. A icterícia, que é definida como pigmentação amarela ou verde da pele e da parte branca do olho causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue, é sinal de doença hepática avançada.

Nem sempre é necessária haja vista que exames radiológicos com características típicas de lesão em pâncreas, são suficientes para indicar o tratamento cirúrgico. Biópsias negativas neste caso, apenas retardam o início do tratamento. Quando necessária para indicação de tratamento neoadjuvante a ecoendoscopia e a biópsia guiada por tomografia são excelentes opções.

A ablação por radiofrequência utiliza ondas de rádio de alta energia para destruir as células tumorais. Este procedimento é geralmente guiado por tomografia computadorizada ou ultrassom.

A quimioembolização (TACE), utiliza-se pequenas cápsulas, embolizantes, que liberam um medicamento quimioterápico diretamente na circulação tumoral.

A Radioembolização combina a embolização tumoral, com radioterapia. Aplica-se microesferas revestidas com ítrio-90 na artéria hepática. alojando-se na circulação tumoral onde são liberadas pequenas quantidades de radiação.

A Radiocirurgia estereotáxica é uma técnica não invasiva com administração de altas doses de radiação a uma determinada região do fígado, em uma única fração de tratamento ou em poucas frações.

A Quimioterapia é uma ferramenta valiosa no tratamento das metástases em câncer colorretal. Permite a diminuição do tumor no parênquima hepática, possibilitando ressecção menores e até mesmo ressecções hepáticas de lesões que antes eram tidas como irressecáveis.

A mortalidade pós operatória dessas cirurgias pode chegar entre 1 e 3% dos casos.

A insuficiência hepática pode ocorrer em 10% dos casos operados.

Podem ser nodular e difuso. O tipo fibrolamelar ocorre em pacientes mais jovens, sendo mais comum no sexo feminino. Apresenta melhor prognóstico.

Para todos os pacientes cirróticos. Consiste na dosagem de Alfafetoproteína, e ultrassonografia a cada 6 meses.

Geralmente sem sintomas no início quando a função hepática é normal. Pode incluir de forma inespecífica icterícia, a ascite (barriga d’ água), anorexia, perda de peso e dor abdominal. (entre outros achados).

Os Pacientes cirróticos em rastreamento podem ser investigados com USG de abdome e alfafetoproteína. Caso normais, deverão repetir os exames em 3 meses. Exames com achados de nódulos e associados a alfa fetoproteína acima de 400 ng/ml definem diagnóstico de hepatocarcinoma. A tomografia ou a Ressonância de abdome podem definir o diagnóstico da doença. A biópsia raramente é necessária (apenas em casos não conclusivos em exames de imagem). Em seguida solicita-se laboratório completo com função hepática, marcadores tumorais e sorologia para hepatite C e B, Endoscopia digestiva (avaliar varizes esofágicas), cintilografia óssea.

Paciente pode ser submetido a ressecção hepática do nódulo, baseado em critérios clínicos que avaliem função hepática e hipertensão portal. O transplante pode ser indicado para os pacientes que apresentem que apresentem até 3 nódulos menores de 3 cm ou 1 nódulo com até 5 cm, sem invasão vascular (Critérios de Milão), sem metástases. Outra opção é a radiofrequência e a injeção de etanol, provocando necrose do tumor. AS embolizações intra-arteriais com ou sem quimioterápico ou a radioembolização é outra opção de terapia não curativa. Para estágios avançados com doença extra-hepática ou pacientes não candidatos a tratamento cirúrgico e com trombose de veia porta indica-se sorafenibe e como opção doxorrubicina.

Correspondem a um grupo heterogêneo de neoplasias, podendo ocorrer em diversas partes do corpo, sendo mais comum no trato digestivo e pulmonar, com características bem peculiares, caracterizadas pela presença de grânulos neurossecretores. Os tumores neuroendócrinos englobam desde neoplasias com crescimento lento e menor potencial de metástases (conhecidas como bem diferenciadas), até neoplasias com crescimento rápido e potencial metastático alto (conhecidas como pouco diferenciadas). A gravidade da doença (prognóstico) depende do grau de diferenciação, do estadiamento e do sítio de origem. O comportamento da doença tende a ser pior quando ocorre no pulmão, pâncreas e cólon e mais favorável quando ocorre no jejuno, íleo e ceco.

Os tumores neuroendócrinos são mais comuns no trato digestivo e dentre estes, o intestino delgado é o sítio mais comum (34%), seguido de reto (20%), cólon (19%), estômago (7%), pâncreas (7%) e apêndice (6%).

Classificação dos tumores não pancreáticos

Classificação dos tumores pancreáticos

A grosso modo, dividimos as lesões em dois tipos – Funcionais e não funcionais.

Os não funcionais secretam substâncias não ativos  e, dessa forma, são assintomáticas. Os funcionais apresentam manifestações clínicas condizentes aos hormônios ou neurotransmissores ativos secretados.

Os tumores carcinóides funcionais do intestino delgado ou aqueles metastáticos para o fígado, podem produzir a síndrome carcinóide, cujo sintomas são diarreia, rubor facial (rosto vermelho), taquicardia, broncoespasmo.. Essa síndrome está associada à secreção anormal de serotonina (88%), catecolaminas (48%) e, mais raramente, histamina.

Os tumores funcionais pancreáticos são classificados de acordo com os peptídeos produzidos. São eles:  Insulinomas (usualmente benignos, causam sintomas de hipoglicemia), gastrinomas (usualmente malignos, causam hipergastrinemia com úlceras pépticas em locais diversos, dor abdominal ou retroesternal e diarreia) , glucagonomas (são raros e usualmente malignos; podem ser assintomáticos, mas normalmente causam hiperglicemia), vipomas (são muito raros, causam diarreia secretória severa) e os somatostatinomas (poucos casos associados a esteatorreia e colelitíase, em geral malignos).

Laboratório – Cromogranina A plasmática para todos os casos. Dosagem urinária do ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) em urina de 24 h nos tumores endócrinos bem diferenciados de intestino médio e peptídeos específicos, apenas se clinicamente apresentarem sintomas. Tumores não funcionantes pancreáticos usualmente apresentam peptídeo pancreático elevado. Pacientes com carcinoma medular de tireoide, incluir antígeno carcinoembriônico (CEA) e calcitonina.

Imagem – Tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve ou ressonância nuclear magnética (RNM). Nos tumores pancreáticos, ecoendoscopia digestiva alta auxilia na detecção de lesões pequenas, possibilitando biópsia por agulha. Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) com gálio  ou Octreoscan. Mapeamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG I-123) para casos de feocromocitoma. Realizar ecocardiograma em pacientes com síndrome carcinoide, com atenção à válvula tricúspide. Ultrassonografia cervical ou tomografia de pescoço na suspeita de lesões de tireóide, cintilografia de paratireóide e cintilografia óssea em casos de suspeita de metástase óssea.

Tumores localizados e ressecáveis devem ser submetidos a retirada do tumor.

Tumores gástricos pequenos podem ser tratados com ressecção endoscópica, tumores maiores ou pouco diferenciados devem ser tratados com gastrectomia + linfadenectomia.

Tumores Duodenais podem ser tratados com endoscopia, em caso de lesões menores, lesões maiores devem ser submetidos a tratamento cirúrgico com linfadenectomia.

Tumores de jejuno e íleo, como 75% ocorrem em íleo terminal, lesões pequenas podem ser ressecadas por colonoscopia. Lesões maiores são tratadas com enterectomias com linfadenectomia na raiz do mesentério.  Pode haver metástase a distância ao diagnóstico em 70% dos casos (Fígado, linfonodos não regionais, peritônio, ossos e ovário).  Outro fato curioso é que em 30 % dos casos o paciente pode apresentar outra neoplasia maligna (do cólon, estômago, próstata, endométrio). São multicêntricos em 30 % dos casos.

No caso dos tumores pancreáticos:

OBS: Todos os casos devem ser submetidos a colecistectomia, independente da presença de cálculos. As medicações análogas da somatostatina provocam aparecimento de cálculos biliares

No caso de doenças avançadas: ressecção do tumor primário e das metástases. Considerar uso dos análogos da somatostatina ( lanreotida ou octreotida) e nos casos irressecáveis, utiliza-se as medicações análogas da somatostatina.

Realizado em tempos pré-determinados e no retorno solicitamos marcadores e exames de imagem.

Representa cerca de 1-3 % das neoplasias do aparelho digestivo, sendo mais comum (75 % dos casos) em indivíduos acima de 50 anos de idade. Originam-se das células consideradas como o marcapasso da motilidade intestinal ( conhecida como células intestinais de Cajal).

Depende da sua localização. Podendo ser assintomático. Caso sintomáticos (70 a 80 % dos casos) podem se apresentar em forma de Hemorragias digestivas (40% dos casos), Massa abdominal (40 % dos casos) e dor abdominal (20%). Tumores menores de 3 cm em geral são assintomáticos e quando sintomáticos, a média é de 5 cm.

Estômago (70% do casos),  Intestino delgado (25 %) dos casos, Reto 5% dos casos e esofago e colon são mais raros.

Endoscopia digestiva alta demonstrou massa ou nodulações em submucosa. A tomografia importante para avaliação inicial e relação com as demais estruturas adjacentes. a RNM é importante para avaliação de lesões específicas como fígado e reto. O Pet Ct não é utilizado como diagnóstico, sendo útil para avaliar resposta aos inibidores da tirosina kinase. A biópsia é importante nos casos metastáticos e totalmente dispensável nos casos com doença localizada, com indicação de tratamento cirúrgico.

A cirurgia é a única modalidade de tratamento curativa.

Esôfago: Necessário diferenciar de outras lesões esofágicas (Leiomiomas). Lesões com até 2,0 cm deve ser considerado ressecção com reparo primário. Lesões maiores com alto risco de recidiva deve ser considerado ressecções mais extensas com esofagectomias, gastrectomias a depender da localização na TEG (transição gastro-esofágica). Para lesões maiores considerar Mesilato de Imatinibe com intuito de diminuir o tamanho do tumor, permitindo tratamento com margens adequadas.

Estômago: Nos casos de lesões menores de 2 cm, considerar observação ativa ou ressecção por videolaparoscopia. Lesões maiores, situados na grande curvatura podem ser submetidos a exérese ampla com margens adequadas (sleeve Type). Lesões de pequena curvatura ou próximos a TEG também podem ser submetidos a exérese local com fechamento primário do estômago, sendo possível margens adequadas e sem riscos de estreitamento (estenoses). Lesões maiores podem ser melhor tratadas com Gastrectomia. Lesões mais distais no estômago devem ser considerado gastrectomias parciais. Não há necessidade de linfadenectomia pelo baixo risco de metástase linfonodal.

Duodeno: Lesões pequenas proximais, podem ser tratadas com ressecções locais e fechamento primário, desde que se obtenha margens livres e sem risco de estreitamento intestinal (estenoses). As lesões situadas na terceira e na quarta porção pode ser submetidas a duodenectomia parcial com reconstrução com alça jejunal latero-lateral. Lesões maiores e lesões ao nível da papila duodenal, podem requerer duodenopancreatectomia. O mesilato de imatinibe neoadjuvante pode ser útil para redução tumoral, permitindo ressecções mais regradas.

Jejuno e íleo: Serão submetidas a enterectomia segmentar. Em geral apresentam pior prognóstico.

Cólon e reto: Ocorrem em cerca de 5% dos casos. As lesões de cólon segmentar serão submetidas a ressecção segmentar com anastomose primária. Lesões situadas em reto distal, podem ser consideradas neoadjuvância com imatinib.

Baseado na estratificação de risco, utilizando mesilato de imatinibe por 1 ano, naqueles com lesões com risco moderado para recidivas e até 3 anos, para os pacientes considerados de alto risco.  O tratamento antes da cirurgia (Neoadjuvante) também pode ser considerado por um período de 6 – 12 meses nos casos de lesões extensas, localmente avançadas, em casos metastáticos limitados ressecáveis e reavaliado posteriormente possibilidade.

Contínuo em intervalos pré-determinados sendo solicitado exames no retorno.