Câncer do Ginecológico

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Câncer de Endométrio

O câncer de endométrio é a décima quinta causa de câncer no mundo com aproximadamente 382.069 casos novos. Nos Estados Unidos é quarta causa de câncer mais comum entre as mulheres. No brasil, o Inca estima para o ano 2019, 6.600 novos casos. O útero é um órgão oco, ímpar e mediano, emergindo do centro do períneo, para o interior da cavidade pélvica. Está situado entre a bexiga e o reto. A função principal é receber o óvulo fertilizado e dando condições para seu desenvolvimento. Com o início da menopausa o útero diminui de tamanho e perde seu tônus muscular. O câncer de endométrio acomete mulheres pós menopausadas após os 60 anos de idade. Porém pode ocorrer em mulheres pré menopausadas (20 % dos casos) e uma pequena parcela de mulheres (5%) abaixo dos 40 anos de idade.

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Figura - Anatomia sistema genital feminino

Fatores de Risco:

  • Obesidade;
  • Menopausa tardia e menarca precoce;
  • Nuliparidade (não ter tido filhos);
  • terapia de reposição hormonal sem adicionar progesterona;
  • Infertilidade (anovulação crônica);
  • Hipertensão e diabetes associado à obesidade;
  • Síndrome dos ovários policísticos;
  • Uso de Tamoxifeno (no caso de tratamento para câncer de mama);
  • Hiperplasia ou pólipos endometriais prévios;
  • Histórico pessoal e familiar de neoplasias (principalmente mama, ovário e colorretal);
  • Síndromes hereditárias (Síndrome de Lynch).
  • Sinais e Sintomas:

  • Sangramento vaginal no período pós-menopausa;
  • Sangramento vginal na pré-menopausa, com frequência e intensidade aumentada;
  • Dor pélvica;
  • Corrimento vaginal na pós-menopausa.
  • Diagnóstico e investigação:

  • Exame Físico: especular e toque;
  • A Ultrassonografia transvaginal é o exame de rotina ginecológica e determina as alterações endometriais em mulheres pós menopausadas com endométrio espesso para idade (normal até 5 mm mulheres pós menopausadas sem terapia hormonal);
  • Biopsia Uterina: Realizada através da Histeroscopia cirúrgica ou pela dilatação e curetagem;
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    Figura - Câncer de endométrio

    3 Exame físico e toque vaginal

    Figura - Exame físico e toque vaginal

    4 Ultrassom trnasvaginal

    Figura - Ultrassom trnasvaginal

    Figura - Histeroscopia Cirúrgica

    Patologia:

    O adenocarcinoma endometrióide é o mais comum em cerca de 80% dos casos. Porém outros subtipos podem ocorrer como o adenocarcinoma seroso-papilífero, células claras, mucinoso e carcinossarcoma.

    Estadiamento:

    Exames de sangue em geral incluindo marcador tumoral Ca 125, Tomografías de tórax, abdome superior e ressonância de pelve. A depender das suspeitas de invasão tumoral em bexiga e reto, pode ser solicitado cistoscopia e colonoscopia/retossigmoidoscopia.

    Tratamento:

    Com intenção curativa, realiza-se a Histerectomia total com anexectomia bilateral podendo estar associada ou não com linfadenectomia pélvica ou retroperitoneal, pela técnica aberta, videolaparoscópica ou robô assistida. Como 5% dos casos ocorrem em mulheres abaixo de 40 anos, caso haja desejo de fertilidade, em casos selecionados e iniciais, sem invasão de miométrio, pode ser considerado o uso de progestágenos e acompanhamento rigoroso. A radioterapia / braquiterapia e quimioterapia são tratamentos complementares à cirurgia e a quimioterapia adjuvante é utilizada em casos de alto risco e risco intermediário para recorrência, com associação de paltina e taxanos. Pacientes com doença avançada metastática e com receptor hormonal positivo pode ser considerado hormonioterapia com progestágenos.

    6 Histerectomia videolaparoscopica

    Figura - Histerectomia videolaparoscopica

    Seguimento:

    Contínuo e no retorno solicitamos exame de sangue com marcadores, exames de imagem em intervalos pré determinados, associados ao exame físico.

    Sarcomas Uterinos

    São neoplasias da linhagem mesenquimal, correspondendo 5% das neoplasias uterinas, alguns poucos pacientes com histórico de radioterapia pélvica prévia. Menos de 1% das histerectomias realizadas por miomatose uterina podem conter um foco de sarcoma uterino.

    7 Mioma Uterino

    Figura - Mioma Uterino

    Patologia:

    Os subtipos histológicos mais comuns são os leiomiossarcomas (aproximadamente 60%) e os sarcomas estromais endometriais (20%). Os subtipos menos comuns são adenossarcomas, sarcomas heterólogos puros e outras variantes.

    8 Miomatose uterina

    Figura - Miomatose uterina

    Sinais e sintomas:

  • Sangramento vaginal anormal;
  • Dor pélvica;
  • Aumento do volume uterino e massa pélvica.
  • Diagnóstico e estadiamento:

    Exame físico cuidadoso. A biópsia com histeroscopia, dilatação e curetagem do endométrio, ou ambas, são essenciais para fornecer confirmação patológica da doença. Exames de diagnóstico, incluindo tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), devem ser realizados.

    Tratamento:

    A excisão cirúrgica é o único tratamento de valor curativo, histerectomia. Não há indicação de linfadenectomia pelvica de princípio, apenas em casos suspeitos de metástase linfonodal. Pacientes jovens com leiomiossarcoma podem ser mantidos os ovários. Sarcomas estromais necessitam obrigatoriamente da retirada dos ovários.

    9 Histerectomia total aberta

    Figura - Histerectomia total aberta

    A radioterapia pélvica tem um papel no controle local do tumor, mas devido à propensão dos sarcomas uterinos para a disseminação hematogênica precoce, esse tratamento não altera sobrevida. Os leiomiossarcomas geralmente não respondem à radioterapia.

    10 aparelho de radioterapia

    Figura - Aparelho de radioterapia

    A combinação de gemcitabina e docetaxel é padrão de tratamento para leiomiossarcoma avançado ou recorrente. A cisplatina,  doxorrubicina e a ifosfamida também mostraram atividade no leiomiossarcoma, assim como em outros sarcomas uterinos.

    A terapia hormonal é o tratamento de escolha para o sarcoma do estroma endometrial avançado ou recorrente.

    Seguimento:

    Contínuo em intervalo pré determinados, realizado exame físico, rotina ginecológica e solicitando exames de imagem.

    Câncer de Colo Uterino

    De acordo com a agência internacional de pesquisa em câncer (IARC) é estimado para o ano de 2019, 569.847 casos novos, com mortalidade de aproximadamente 311.365 casos. No Brasil o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que o ano de 2019, sejam diagnosticados 16.370 novos casos de câncer de colo do útero. É diagnosticado em mulheres com idade entre 35 e 44 anos. Raramente  desenvolve em mulheres com menos de 20 anos.

    11 Câncer de colo uterino

    Figura - Câncer de colo uterino

    Anatomia

    O útero é um órgão em forma de pêra invertida, localizado na pélvica. Recebe as tubas uterinas e se continua com a vagina, formando um ângulo de 90 graus. O colo do útero apresenta forma cilíndrica, com comprimento em geral de 3 cm. Em sua extremidade superior tem continuidade com o útero. A extremidade inferior, cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da vagina (porção vaginal do colo). As células que cobrem o colo do útero são as células escamosas, na exocérvice e as células glandulares, na endocérvice. O local onde estes dois tipos de células se encontram é denominada zona de transformação, e onde a maioria dos cânceres de colo de útero se origina.

    12 Anatomia útero

    Figura - Anatomia útero

    Fatores de risco

    É considerada uma doença sexualmente transmissível. Foi o primeiro tumor sólido a ser ligado ao papilomavírus humano (HPV), especificamente os tipos 16 e 18. Outros fatores de risco incluem idade precoce na primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, multiparidade, tabagismo e outros comportamentos associados à exposição ao HPV. Metade das mulheres com diagnóstico recente de câncer invasivo do colo do útero não realizaram o rastreamento adequado do câncer do colo do útero, e aproximadamente 40% das mulheres recém-diagnosticadas nunca fizeram o exame de Papanicolau.

    13 Vírus HPV

    Figura - Vírus HPV

    Prevenção ao câncer de colo de útero

    A prevenção está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo Papilomavírus Humano (HPV). O uso de preservativos (camisinha masculina ou feminina) durante a relação sexual protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer pelo contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.

    No Brasil, a vacina contra o HPV é oferecida gratuitamente pelo SUS seguindo o esquema de 2 doses, com intervalo de 6 meses, sendo disponibilizada para:

  • Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos nos postos de vacinação;
  • Homens e mulheres de 9 a 26 anos vivendo com HIV, e imunodeprimidos (transplantados, oncológicos em uso de quimioterapia e radioterapia), mediante solicitação médica.
  • 14 Vacina contra o HPV

    Figura - Vacina contra o HPV

    OBS: Nas clínicas particulares, encontram-se disponíveis três tipos: bivalente (protege contra os subtipos 18 e 16), tetravalente (contra os subtipos 6, 11, 16 e 18) e a nonavalente (contra subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58). As indicações são:  Meninas e mulheres entre 9 e 45 anos de idade. Meninos e homens entre 9 e 26 anos de idade.

    Rastreamento

    A detecção precoce é uma estratégia importante para encontrar o tumor na fase inicial. Nesta fase pré-clínica, a detecção de lesões precursoras pode ser feita através do exame preventivo (Papanicolaou). Quando diagnosticado na fase inicial, as chances de cura são de 100%. A doença é silenciosa em seu início e sinais e sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor aparecem em fases mais avançadas da doença. O exame preventivo do câncer do colo do útero (Papanicolau) pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados. O exame preventivo é indolor, simples e rápido. Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) no dia anterior ao exame; evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais, 48 horas antes do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas podem realizar o exame, sem prejuízo para sua saúde e a do bebê.

    15 Papanicolau

    Figura - Papanicolau

    Indicação do exame de rastreamento

    Toda mulher que tem ou já teve vida sexual e que estão entre 25 e 64 anos de idade repetidos anualmente por 2 anos. Se os resultados estiverem normais, sua repetição só será necessária após três anos.

    Biópsias

    Confirmado as alterações no papanicolau há necessidade de biópsia para confirmar as alterações. Existem vários tipos de biópsias que podem ser utilizadas ​​para diagnosticar lesões pré-cancerosas e câncer de colo do útero:

  • Biópsia com Colposcópio. o colo do útero é examinado com um colposcópio para detectar as áreas anormais. Em seguida, com uma pinça de biópsia é retirado uma pequena porção da área anormal sobre a superfície do colo do útero. Este procedimento é realizado com anestésico local;
  • Curetagem Endocervical (Raspagem Endocervical). Às vezes a zona de transição (área em risco de infecção pelo HPV e pré-câncer) não pode ser visualizada com o colposcópio. Nesta situação, realiza-se curetagem endocervical, e o material enviado para análise;
  • Biópsia em Cone. Neste procedimento, também conhecido como conização, o médico remove uma amostra de tecido do colo do útero em forma de cone. A conização serve para diagnóstico e para tratamento, removendo completamente lesões pré-cancerosas e alguns cânceres incipientes. A biópsia em cone não impede gravidez futura, mas podem aumentar o risco de parto prematuro. Pode ser feito de duas formas: cirurgia de alta frequência (CAF) ou com bisturi lâmina fria (conhecido como conização clássica.
  • 16 Curetagem endocervical

    Figura - Curetagem endocervical

    17 Conização CAF

    Figura - Conização (CAF)

    19 Conização - cone clássico

    Figura - Conização (cone clássico)

    Resultado da biópsia

    Lesões pré-cancerosas são denominadas de Neoplasia Intraepitelial do Colo do útero (NIC), nos graus I, II e III. Para relatar a presença de câncer utilizado os termos carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma.

    Estadiamento

    O estadiamento oferece informações sobre o câncer como por exemplo, sua localização, sua extensão, se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e  prevê o prognóstico do paciente. Obedece tanto o sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) e o sistema TNM da AJCC (American Joint Committee on Cancer). Baseia-se em exame físico completo e partir daí a necessidade exames de imagem (Rx ou tomografia de tórax, tomografia de abdome, ressonância da pelve), cistoscopia, retossigmoidoscopia.

    Tratamento

    A depender do resultado da biópsia e do estadiamento, o tratamento pode variar da conização, traquelectomia, histerectomia simples, histerectomia radical com linfadenectomía pélvica, radioterapia e quimioterapia.

  • Traquelectomia: Em alguns casos iniciais selecionados, este procedimento, quando indicado, permite que algumas destas mulheres possam ser tratadas, sem perder a fertilidade. Remove-se o colo do útero e a parte superior da vagina, mas não o corpo do útero. Os gânglios linfáticos são removidos por laparoscopia. A traquelectomia, permite que a mulher engravide e que o bebê nasça de forma saudável.
  • Conização: Uma amostra de tecido em forma de cone é removida do colo do útero. Isso é feito utilizando um bisturi (Cone clássico) ou um fio aquecido pela eletricidade (CAF);
  • 20 Traquelectomia

    Figura - Traquelectomia

  • Histerectomia: Neste procedimento retira-se o útero e o colo do útero. A depender do estadiamento pode ser realizado desde a histerectomia simples, até a histerectomia radical, removendo os tecidos vizinhos do útero (ligamentos) e o terço superior da vagina, associado linfadenectomia pélvica. Em pacientes jovens, mantêm-se os ovários para evitar menopausa precoce. Atualmente, dados da literatura tem orientado realizar a histerectomia radical, pela forma convencional (aberta), evitando-se a videolaparoscopia nos casos de câncer de colo uterino.
  • 21 Histerectomia

    Figura - Histerectomia

  • Linfadenectomia pélvica: Para evitar a disseminação linfonodal, quando indicado, remove-se os linfonodos pélvicos ao redor do útero. É realizado ao mesmo tempo da histerectomia.
  • 22 Cirurgia Wertheim-Meigs (Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica

    Figura - Cirurgia Wertheim-Meigs (Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica)

  • Exenteração Pélvica: Procedimento extenso, indicado com ressecção de múltiplas vísceras pélvicas (bexiga, intestino, útero). Indicado em casos avançados e selecionados.
  • Radioterapia e quimioterapia: Para alguns estágios, o tratamento preferido é a quimioirradiação (radioterapia / braquiterapia e a quimioterapia administradas em conjunto). A quimioterapia potencializa os efeitos da radioterapia. Pode ser utilizado a radioterapia externa e/ou braquiterapia. O quimioterápico mais utilizados são Cisplatina, carboplatina e paclitaxel
  • 23 exemplo de braquiterapia intracavitária

    Figura - Exemplo de braquiterapia intracavitária

    Tratamento

    É contínuo em intervalos pré determinados sendo que no retorno solicita-se exames de imagem e realiza-se exame físico.

    Câncer de Vagina

    Neoplasia rara, correspondendo 1 – 2 % das neoplasias do trato genital inferior. Acomete mulheres entre 65-70 anos de idade e o tipo histológico mais comum é o carcinoma epidermóide (85%), sendo o adenocarcinoma o segundo tipo mais comum.

    24 Câncer de vagina

    Figura - Câncer de vagina

    Fatores de risco

    Infecção pelo HPV, inflamação crônica, exposição a radioterapia.

    25 Vírus do HPV

    Figura - Vírus do HPV

    Achados clínicos

    Sangramento vaginal indolor e corrimento vaginal são os principais sintomas associados ao câncer vaginal. Sintomas urinários baixos, tenesmo ( sensação dolorosa na bexiga/ânus, com desejo contínuo, por vezes inútil, de urinar ou de evacuar) e dor pélvica  são geralmente indicativos de doença localmente avançada. As lesões estão localizadas principalmente no terço superior da vagina na parede posterior. Lesões ulceradas geralmente são observadas em casos avançados.

    Estadiamento

    Desde o exame físico completo, associado a colposcopia. Exames de imagem como tomografia de tórax, abdome superior e ressonância de pelve são necessários para determinar a extensão da lesão. Pode ser necessário cistoscopia e retossigmoidoscopia para avaliação.

    Tratamento

    Em geral é indicado radioterapia associada à braquiterapia, radioquimioterapia concomitante e em algumas situações histerectomia radical com linfadenectomia pélvica. Nos casos muito iniciais pode ser realizado excisão local ou até mesmo tratamento tópico com 5-FU tópico ou imiquimod.

    Seguimento

    Contínuo em intervalos pré determinados sendo que no retorno solicitamos exames de imagem e realizamos exame físico.

    Câncer de Vulva

    O câncer de vulva é responsável por 3% a 5% das neoplasias ginecológicas. Baseada nas estatísticas americanas, haja vista que o INCA não dispõe dados referente a esta patologia, estima-se 6.000 novos casos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos. A maioria dos casos são lesões solitárias que ocorrem em mulheres na fase pós-menopausa, associados à distrofia vulvar crônica. Recentemente, um subconjunto de tumores foi identificado em uma população mais jovem; esses tumores tendem a ser multifocais e estão associados à infecção pelo HPV.

    26 Câncer de vulva

    Figura - Câncer de vulva

    Anatomia

    A vulva é a parte externa da genitália feminina, incluindo a abertura da vagina (intróito vaginal) , os grandes lábios, os pequenos lábios e o clitóris. Externamente é revestida por pelos pubianos.

    26 Anatomia da vulva

    Figura - Anatomia da vulva

    Fatores de risco

    Incluem infecção pelo HPV, idade avançada, baixo estado socioeconômico, hipertensão, diabetes mellitus, histórico de tratamento para neoplasias do trato genital inferior (por exemplo câncer de colo uterino) e imunossupressão.

    13 Vírus HPV

    Figura - Vírus do HPV

    Tipos histológicos - Podem ser os seguintes tipos:

  • Carcinomas de Células Escamosas: é o subtipo mais comum. subdivide-se em: Tipo Queratinizante (o mais comum, geralmente se desenvolve em mulheres mais velhas, e não está relacionado ao HPV), tipo Basalóide (menos comuns e ocorre em mulheres mais jovens associados ao HPV), carcinoma verrucoso ( raro, de crescimento lento e tende a ter um bom prognóstico);
  • Adenocarcinoma: ocorre em 8% dos casos, originados das células das glândulas de Bartholin, sendo facilmente confundido com um cisto. Os adenocarcinomas também podem se originar das glândulas sudoríparas da pele da vulva;
  • A doença de Paget da vulva as células neoplásicas (adenocarcinoma) são encontradas na camada mais superficial da vulva. Cerca de 25% desse pacientes podem apresentar um foco invasivo;
  • Melanoma: Originam-se a partir dos melanócitos da pele. São raros, ocorrendo 6% dos casos;
  • Sarcoma: Origina-se nas células mesenquimais, ocorrendo em menos de 2% dos casos. Podem ocorrer em qualquer idade, inclusive na infância;
  • Carcinoma Basocelular: raramente ocorre na vulva.
  • Sinais e sintomas

    Prurido crônico (coceira), ulcerações, nodulações vulvares e sangramentos são os sintomas mais comuns. As Lesões podem ocorrer nos grandes lábios (30-50%), pequenos lábios (20-30%), clitóris (10- 20%) e períneo (10-15%). Múltiplas lesões ocorrem com menos frequência. As lesões podem aparecer como uma massa dominante, área de verrugas, área ulcerada ou epitélio branco espessado.

    27 Câncer de vulva

    Figura - Câncer de vulva

    Diagnóstico

    Na suspeita deve-se realizar biópsia sob anestesia local. Posteriormente deve ser solicitados exames de imagem como radiografia de tórax, tomografias ou ressonâncias, exame de sangue e nos casos de melanoma, pode ser considerado o Pet ct. 

    Tratamento

    Baseia-se no tratamento cirúrgico com margens cirúrgicas adequadas. Desde a ressecção ampla da lesão para lesões pequenas, até as conhecidas vulvectomias. As margens cirúrgicas de segurança são de 2 cm ao redor da lesão. Pode ser realizado biópsia  de linfonodo sentinela para lesões abaixo de 4 cm. Nos casos com linfonodos inguinais clinicamente positivos ou com linfonodo sentinela positivo, realiza-se a linfadenectomia inguino-femoral. A radioterapia tem papel complementar à cirurgia em casos selecionados, podendo ser associado a quimioterapia concomitante. A radioterapia isolada ou associada a quimioterapia de forma exclusiva pode ser indicada para pacientes não candidatos ao tratamento cirúrgico. 

    28 Tratamento cirúrgico

    Figura - Tratamento cirúrgico

    29 Linfonodos inguinais - linfadenectomia

    Figura - Linfonodos inguinais - linfadenectomia

    Seguimento

    Contínuo com intervalos pré determinados sendo que no retorno, solicitamos exames de imagem e realizamos o exame físico.

    Câncer de Ovário (Tumores Epiteliais)

    Ocorre numa frequência de 1 em 70 mulheres nos Estados Unidos. É responsável por 23% dos tumores ginecológicos, bem como pela morte de 47 % das mulheres portadoras de câncer de trato genital. Aproximadamente 10% desses casos são hereditários e são transmitidos de geração em geração. As síndromes hereditárias do câncer mama-ovário (mutações BRCA-1 e BRCA-2) e a síndrome de Lynch são exemplos de câncer de ovário hereditário.

    30 Câncer de Ovário (Fonte Mayo-Clinic)

    Figura - Câncer de Ovário (Fonte Mayo-Clinic)

    Anatomia

    São as glândulas reprodutivas. Produzem os óvulos, que quando fecundados pelo espermatozóide, são transportados para cavidade uterina, iniciando o desenvolvimento do feto. Os ovários, também, produzem os hormônios femininos (estrogênio e progesterona). Histologicamente, apresentam três tipos principais de células:

  • Células epiteliais, que revestem o ovário;
  • Células germinativas, encontradas no interior do ovário. Estas células se desenvolvem nos óvulos que são liberados mensalmente, nos ciclos reprodutivos;
  • Células do estroma formam o tecido de suporte estrutural e que produzem a maior parte dos hormônios femininos.
  • 31 Ovário histologia

    Figura - Ovário histologia

    Fatores de risco

    O principais fatores de risco são: idade elevada, nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, procriação tardia e ascendência judaica Ashkenazi.

    Tipos histológicos - Podem ser os seguintes tipos:

    O adenocarcinoma seroso é o mais frequente (75%), endometrióide e células claras em seguida (10% dos casos cada um) e o mucinoso com 3% dos casos, demais subtipos (indiferenciados, carcinossarcomas, não classificados, etc.) correspondem 2 % dos casos.

    Sinais e sintomas

    O diagnóstico é muitas vezes tardio devido à falta de sintomas específicos; sintomas inespecíficos incluem problemas urinários e dores abdominais persistentes. Em cerca 70% dos casos o diagnóstico é feito nos estágios mais avançados. Pacientes com doença em estágio IV e derrames pleurais malignos podem apresentar tosse ou falta de ar. Uma massa anexial, sentida no exame físico de rotina associado com ascite, são frequentemente encontradas em pacientes com câncer de ovário epitelial em estágio mais avançado. Não se pode esquecer que massas ovarianas podem , na verdade, corresponder a metástases de outros sítios anatômicos, como câncer de mama, tumores do trato gastrintestinal, além de outros tumores primários do sistema genital. Isso pode ocorrer entre 5-30 % dos casos.

    32 Câncer de ovário estágios III e IV(Fonte Mayo-clinic)

    Figura - Câncer de ovário estágios III e IV (Fonte Mayo-clinic)

    Diagnóstico e estadiamento

    Não se pode realizar biópsias de massas supostamente ovarianas devido risco de disseminação tumoral e mudança de estadiamento. Solicitamos exames de sangue em geral, marcador ca 125, rx de tórax, mamografia, tomografia e ressonância de abdome, colonoscopia.

    33 Tomografia- Massa anexial

    Figura - Tomografia: Massa anexial

    Tratamento

    A etapa mais importante do tratamento é a citorredução cirúrgica com procedimentos adequados de estadiamento intraoperatório, incluindo análise citológica do líquido ascítico, exploração cuidadosa de todas as estruturas e superfícies abdominais, histerectomia abdominal total e salpingooforectomia bilateral, omentectomia e coleta seletiva de linfonodos pélvicos e paraaórticos. Pacientes com tumor mucinoso de ovário ou com envolvimento do apêndice vermiforme, a apendicectomia deve ser realizada. A citorredução primária é um componente chave em casos avançados, porque a sobrevida está relacionada com a quantidade de doença residual remanescente. Em casos selecionados, em pacientes com volume tumoral grande com impossibilidade de realizar uma citorredução adequada, pode ser indicado quimioterapia neoadjuvante com citorredução de intervalo. Após a cirurgia, em geral indica-se quimioterapia combinada com platina e taxanos.

    34 Citorredução para câncer de ovário

    Figura - Citorredução para câncer de ovário

    Seguimento

    É contínuo sendo que no retorno realizamos exame físico e solicitamos exames de imagem e marcadores tumorais.

    Tumores de Ovário de Baixo Potencial Maligno (Tumores Borderline)

    Correspondem 10-20% dos tumores epiteliais malignos. Geralmente acomete mulheres brancas, com a idade variando entre 30 e 40 anos de idade. Nenhum fator de risco foi identificado. A gravidez e os hormônios exógenos não parecem ter ação protetora. Não há associação aparente com a história familiar. São em geral dos subtipos seroso e mucinoso.

    35 Câncer de ovário

    Figura - Câncer de ovário

    Sinais e Sintomas

    Inespecíficos, alguns sintomas são bem semelhantes aos encontrados nos tumores epiteliais de ovário. Também podem se manifestar como achado de massa pélvica à esclarecer. Os exames de imagem para elucidação diagnóstica e estadiamento são os mesmos descritos acima.

    Tratamento

    Diferentemente do câncer epitelial invasivo, a maioria dos pacientes são diagnosticados com doença em estágio inicial. O tratamento recomendado é a cirurgia. Mulheres sem prole constituída podem ser submetidas a procedimentos menores, mantendo a fertilidade. Não há benefício de quimioterapia nesses tipos de tumores. A citorredução secundária pode ser considerada em pacientes selecionados com doença recorrente.

    34 Citorredução para câncer de ovário

    Figura - Citorredução

    Tumores de Células Germinativas do Ovário

    O tumor de células germinativas é o segundo tipo mais comum de tumor ovariano. A idade média ao diagnóstico é 20 anos e raramente ocorrem após a terceira década de vida. Cerca de sessenta a 75% dos casos são estágio inicial ao diagnóstico.

    Tipos histológicos:

    Disgerminoma, carcinoma embrionário, poliembrioma, teratoma (imaturo; maduro; maduro com carcinoma), diferenciação extra-embrionária (coriocarcinoma; tumor do seio endodérmico).

  • Teratomas maduros: também conhecido como cisto dermóide, onde a forma cística é a mais comum. Considerado o tumor ovariano mais frequente na menacme (período fértil da mulher, desde a primeira menstruação até a menopausa). A transformação maligna é rara em menos de 1%. 1% dos teratomas;
  • Disgerminoma: É o câncer de células germinativas mais comum (40% dos casos). Equivalente ao seminoma no câncer testicular. É extremamente sensível à quimioterapia à base de platina e é radiossensível. A taxa de cura é alta, independentemente do estágio. Ocorre em meninas e mulheres jovens, geralmente com menos de 18 anos;
  • Os demais subtipos histológicos são equivalentes ao câncer testicular não seminomatoso. A agressividade da doença depende do tipo, sendo o mais agressivo o tumor do seio endodérmico e o coriocarcinoma, mas com a quimioterapia combinada são passíveis de cura.
  • Sinais e sintomas

    Levanta-se a suspeita ao encontrar massa abdominal palpável em uma mulher jovem com queixa de dor abdominal. Os sintomas mais observados nestes tipos de tumores são: dor abdominal aguda, dor abdominal crônica, massa abdominal assintomática, sangramento vaginal anormal, distensão abdominal.

    Diagnóstico e estadiamento

    Exame físico cuidadoso, exames de imagem como radiografia de tórax, tomografias e ressonâncias. Marcadores séricos, incluindo α-fetoproteína, β-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e desidrogenase lática, devem ser solicitados.

    36 Massa ovariana em tomografia de abdome

    Figura - Massa ovariana em tomografia de abdome

    Tratamento

    A cirurgia conservadora é padrão em todos os estágios de todos os tumores de células germinativas, devido a eficácia da quimioterapia mesmo nos casos avançados. Realiza-se laparotomia com inventário minucioso e biópsia de todas as áreas suspeitas, com citorredução limitada, omentectomia, amostragem linfonodal retroperitoneal e pélvica, evitando assim grande morbidade. O útero e o ovário contralateral devem ser preservados. Pacientes com doença avançada podem se beneficiar de 3 a 4 ciclos de quimioterapia neoadjuvante usando BEP (bleomicina, etoposide, cisplatina) com preservação da fertilidade. Pacientes que recebem cirurgia conservadora com a preservação de um ovário mantêm taxas aceitáveis ​​de fertilidade apesar quimioterapia adjuvante.

    37 Salpingooforectomia

    Figura - Salpingooforectomia

    Seguimento

    É contínuo sendo que no retorno solicitamos, exames de imagem, marcadores e realizamos exame físico.

    Tumores Derivados do Cordão Sexual - Estroma

    São responsáveis ​​por 5% a 8% das neoplasias ovarianas. Ocorrência antes da menarca é frequentemente associada à puberdade precoce.

    Tipos histológicos

    Estes tumores são derivados de cordões sexuais ou do estroma, incluindo células da granulosa, células da teca, células do estroma, células de Sertoli, células de Leydig.

    Apresentação clínica:

  • Fibromas: são os tumores estromais mais comuns e constituem 4% das neoplasias ovarianas. A média de idade no diagnóstico dos fibromas é na quinta década de vida. Os sintomas incluem ascite especialmente em pacientes com tumores maiores que 6 cm de diâmetro, aumento do perímetro abdominal, síndrome de Meigs (derrame pleural à direita e ascite) Esses tumores são basicamente inertes, mas podem secretar pequenas quantidades de estrogênio;
  • Tumores da granulosa: correspondem 1% a 2% dos tumores de ovário. a forma adulto (90% a 95% dos tumores de células da granulosa) são caracterizados pela secreção de estrogênio. Os pacientes podem apresentar irregularidades menstruais e sangramento pós-menopausa. Cinco a 15% dos pacientes apresentam abdome agudo causado por hemorragia tumoral. O tipo juvenil (5% a 10% dos tumores de células da granulosa) também podem apresentar sangramento uterino anormal e dor abdominal. Como os tumores de células da granulosa produzem estrogênio, processos patológicos endometriais coexistentes ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes;
  • Tecomas: são mais raros do que os tumores de células da granulosa, mas também produzem estrogênio. A idade média ao diagnóstico é de cerca de 50 anos. Anormalidades menstruais e sangramento pós-menopausa são os sintomas mais comuns;
  • Tumores de células de Leydig: ocorrem em geral entre 50 a 70 anos. Esses tumores geralmente são unilaterais. Os sintomas geralmente incluem sinais de virilização ou sangramento pós-menopausa devido à propensão a produzir andrógenos e / ou estrogênio;
  • Tumores de células de Sertoli – Leydig: podem ocorrer em qualquer idade, mas 75% ocorrem antes dos 40 anos. A maioria desses tumores produz testosterona e a virilização pode ocorrer em até 85% dos casos;
  • Ginandroblastomas: são tumores raros com idade média de diagnóstico de 30 anos. Histologicamente apresentam componentes das células da granulosa e da célula de Sertoli-Leydig. Esses tumores podem produzir andrógenos ou estrogênio, ou podem ser inertes;
  • Tumores do cordão sexual com formação túbular: observado em pacientes de 25 a 35 anos. Esses tumores podem estar associados à síndrome de Peutz-Jeghers. Cerca de 66% são bilaterais e a maioria produz estrogênio. Esses tumores também estão associados a adenocarcinomas endocervicais.
  • Diagnóstico e estadiamento

    Exame físico cuidadoso associado a exames de imagem como radiografia de tórax e mamografia. Exames de sangue ( estradiol, dehidroepiandrosterona, testosterona, 17-OH-progesterona e hidrocortisona). A TC e a ultrassonografia devem ser realizadas para avaliar as glândulas supra-renais e os ovários.

    Tratamento

    Em geral, pode ser realizado salpingo-ooforectomia unilateral (se houver desejo de manter a fertilidade), citologia peritoneal, omentectomia infracólica, biópsias seletivas linfonodal e estruturas abdominais. Se uma histerectomia não for realizada no momento da cirurgia, dilatação e curetagem e curetagem endocervical devem ser realizadas para descartar neoplasias uterinas e endocervicais. Tumores de origem estromal (isto é, tecomas e fibromas) e tumores de células de Leydig geralmente tendem a ter um curso benigno; a cirurgia é o único tratamento. Os tumores de células de Sertoli ou de granulosa são geralmente de baixo grau. A terapia adjuvante pós-operatória com bleomicina, etoposídeo e cisplatina ou outra quimioterapia baseada em platina deve ser considerada em pacientes com doença avançada, tumores recorrentes, ou tumores de alto risco. A radioterapia pélvica também pode desempenhar um papel no tratamento desses pacientes.

    37 Salpingooforectomia

    Figura - Salpingooforectomia

    Figura - Histeroscopia Cirúrgica

    21 Histerectomia

    Figura - Histerectomia

    Seguimento

    É contínuo sendo que no retorno solicitamos, exames de imagem, marcadores e realizamos exame físico.

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