Câncer do Sistema Urogenital

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Câncer de Próstata

Informações Gerais

Excluindo o câncer de pele não melanoma, o câncer de próstata é o mais comum entre os homens. De acordo com a Agência Internacional para Pesquisa do Câncer (IARC), foram estimados, para 2018, 1.276.106 novos casos e 358.989 mortes pela doença no mundo todo. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou, para os anos de 2018-2019, 68.220 novos casos por ano. Nos Estados Unidos da América, estimou-se que um entre seis americanos serão diagnosticados com câncer de próstata e um a cada 36, morrerá da doença.

Anatomia

A próstata é um órgão que faz parte do sistema genito-urinário. Situado na pelve do homem, abaixo da bexiga e em frente do reto, guarda relação importante com as vesículas seminais. Seu tamanho varia com a idade: nos jovens apresenta formato de uma noz, pesando em torno de 20 gramas. Sua função principal é formar parte do líquido seminal.

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Figura - Próstata

A próstata em é dividida por zonas:

  • Zona periférica - corresponde 70% da glândula, local onde ocorre o câncer de próstata
  • Zona central - corresponde 20-25%, local onde entram os ductos ejaculadores.
  • Zona de transição – corresponde a 5-10%, local onde ocorre a hiperplasia prostática benigna (HPB)
  • Estroma fibromuscular ou zona anterior.
  • Fatores de Risco

    Idade avançada, raça negra e histórico familiar relacionado a mutação do câncer de próstata hereditário (gene HPC1) são fatores de predisposição ao câncer de próstata.

    Rastreamento

    A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que homens a partir de 50 anos devem procurar um profissional especializado para iniciar o rastreamento. Pacientes de raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata devem começar o rastreamento aos 45 anos. Isso deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios. Após os 75 anos, poderá ser realizado apenas para aqueles com expectativa de vida acima de 10 anos.

    O rastreamento inclui:

    Toque retal – é o ato que o médico examina a próstata na consulta. Importante para detecção de nódulos e alterações, como a consistência pétrea.

     

    PSA –  Glicoproteína produzida pela próstata, medida através de coleta de sangue. Seu aumento isolado não significa câncer.

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    Figura - Toque Retal

    Diagnóstico e estadiamento

    A biópsia dirigida por USG deve ser solicitada quando:

  • Toque retal suspeito
  • PSA total > 10ng/ml
  • Relação PSA livre/PSA total < 15%
  • PSA maior que o esperado para idade:
  •           40-49 anos: até 2,5 ng/ml
              50-59 anos: até 3,5 ng/ml
              60-69 anos: até 4,5 ng/ml
              70-79 anos: até 6,6 ng/ml
  • Densidade de PSA > 0,15
  • Velocidade anual de crescimento PSA > 0,75 ou 20%
  • Alteração em ressonância nuclear magnética (RM) multiparamétrica
  • Na biópsia, são retirados 12 a 14 fragmentos do tecido prostático em exame guiado por USG, com paciente sedado.

     

    Complicações: sangramento retal, urinário (hematúria) e ao ejacular, episódios vasovagais (tontura, mal estar, taquicardia, sensação de desmaio e sudorese fria), febre, dor e ardência ao urinar, inflamação e infecção da próstata e infecção generalizada (sepsis).

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    Figura - Biópsia Prostática

    O resultado demonstrará: adenocarcinoma acinar usual em 95% dos casos. Associado a isso, vai demonstrar a graduação histológica de Gleason (alteração na arquitetura tecidual da biópsia, sendo importante para avaliar a agressividade do tumor).

    Exames como RM multiparamétrica, tomografia computadorizada (TC) de abdome, cintilografia óssea e PET CT podem ser solicitados a depender do caso, completando o estadiamento.

    Tratamento

    Os tratamentos para câncer de próstata são:

  • Vigilância ativa - o médico opta pelo acompanhamento regular com exame físico, PSA, exames de imagem e se necessário novas biópsias. Indicado para homens com longa expectativa de vida e que apresentem doença em estágio bem inicial com crescimento lento

  • Prostatectomia radical - Tratamento cirúrgico com remoção da próstata, vesícula seminal e tecido linfático. Pode ser aberta convencional ou pelas técnicas minimamente invasivas (laparoscópica ou robô assistida)

  • Radioterapia Externa (feito pelo radioterapêuta) - Um tipo de terapia que emite radiação de alta intensidade, através de um equipamento no interior da próstata que destrói as células do câncer. Ela é alternativa à cirurgia, mas também pode ser solicitado como complementação ao tratamento cirúrgico (tratamento adjuvante) ou como terapia de resgate ( doença que voltou a se manifestar)

  • Radioterapia Externa (feito pelo radioterapêuta) - Um tipo de terapia que emite radiação de alta intensidade, através de um equipamento no interior da próstata que destrói as células do câncer. Ela é alternativa à cirurgia, mas também pode ser solicitado como complementação ao tratamento cirúrgico (tratamento adjuvante) ou como terapia de resgate ( doença que voltou a se manifestar)

  • Braquiterapia - Mesmo princípio da radioterapia externa. Entretanto a radiação é emitida através de uma partícula do tamanho de uma semente, introduzida no tecido prostático.

  • HIFU ( ultrassom focalizado de alta intensidade) - é um dispositivo, introduzido pelo reto, que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade focalizadas em um determinado ponto da próstata. Funciona através da elevação da temperatura no alvo, levando à destruição das células do câncer

  • Crioablação - Destrói as células do câncer através do congelamento e aquecimento do tecido. Guiado por exame de imagem.

  • Existem outras modalidades que auxiliam no tratamento na recorrência e na doença metastática como hormonioterapia, imunoterapia e quimioterapia
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    Figura - cirurgia aberta

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    Figura - Cirurgia Laparoscópica

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    Figura - Cirurgia Robótica - Assistida

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    Figura - HIFU

    prostata-cancer-Crioablação da Próstata

    Figura - Crioablação da Próstata

    As indicações dependem do estadiamento clínico, condições clínicas, expectativa de vida e decisão do paciente. Os riscos e complicações inerentes de cada procedimento precisam ser debatidos entre equipe médica e paciente.

    O seguimento do paciente, após término do tratamento, é contínuo e com intervalos pré-determinados, sendo necessário exame físico, exame de imagem e dosagem do PSA.

     

    A recidiva tumoral está diretamente relacionada com a fase em que a doença foi diagnosticada. O exame de sangue PSA pode ajudar no diagnóstico da recidiva. Estima-se que aproximadamente 15% a 25% dos homens, submetidos a prostatectomia, e 40 a 60% dos homens, submetidos a radioterapia externa, para tratamento de câncer de próstata localizado, evolua com recidiva da doença.

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    Nesse vídeo, o Dr. Fernardo Fontel Pompeu, idealizador do Conversando sobre Câncer, dialoga sobre as principais características do câncer de próstata. Assista!

    Câncer de Rim

    Informações gerais e morfologia

    O rim é o principal órgão do sistema excretor​, mede aproximadamente 11x5x 3cm, e é responsável pela filtragem de produtos do metabolismo dos aminoácidos (especialmente uréia) do sangue, e sua excreção, com água, na urina.

    O parênquima renal é formado por cerca de um milhão de pequenas estruturas chamadas néfrons, conhecida como unidade funcional do rim. Cada néfron é capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue; manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo humano; controlar a quantidade de líquidos no organismo; regular a pressão arterial e secretar hormônios, além de produzir a urina. Estas estruturas terminam em túbulos finos, de onde se originam o câncer renal.

    O câncer de rim representa 3% das neoplasias em adultos e está entre os 16 tipos mais comuns entre homens e mulheres. A idade mais acometida é entre 50-70 anos nas formas esporádicas, mas nas formas hereditárias (transmitidas entre gerações) pode ocorrer em idades mais precoces.

    O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para o ano de 2018 sejam diagnosticados 6.270 novos casos de câncer de rim (3.760 em homens e 2.510 em mulheres) no Brasil.

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    Figura - Néfron

    rim-cancer-Sistema urinário

    Figura - Sistema Urinário

    FIgura - Câncer renal com trombo venoso

    Figura - Câncer renal com trombo venoso

    Fatores de Risco

  • Analgésicos em excesso, de uso crônico
  • Doença renal pré-existente
  • Consumo de álcool
  • Obesidade
  • Hipertensão arterial sistêmica
  • Histórico Familiar
  • Doenças genéticas: Doença de Von Hippel Lindau*
  • *Doença de Von Hippel Lindau: é uma doença  hereditária autossômica dominante de alta penetrância, cerca de 100% dos casos desenvolve tumor renal aos 65 anos. Trata-se de entidade rara, com prevalência de um a cada 36.000 pessoas..

    Diagnóstico e estadiamento

    Nas fases iniciais são assintomáticos. Nos tumores maiores podem ter:

  • Sangue na urina (hematúria - sinal mais frequente)
  • Tumoração abdominal
  • Dor lombar
  • Perda de apetite
  • Perda de peso sem motivo conhecido
  • Anemia
  • Também pode ser um achado de exame: usando o critério de Bosniak para descrição de cistos renais por tomografia. A incidência de câncer, nos cistos renais tipos 1, 2, 3 e 4, são respectivamente 0%, 13 % 45 % e 90%. (Bosniak 3 e 4 são riscos para presença de câncer).

    A tríade clássica: hematúria, dor abdominal, tumoração abdominal palpável ocorre em até 40% dos casos e em 20-30% dos pacientes já possuem doença metastática (disseminada), sendo o pulmão o sítio mais frequente de metástases (50% dos casos).

    Os tipos histológicos são:

  • Adenocarcinoma de células claras (70-80% dos casos);
  • Adenocarcinoma renal papilífero tipo I e II (20%);
  • Outros (carcinoma renal cromófobo, de ductos coletores e o tipo não classificável).
  • Não se costuma pedir biópsias em lesões cirúrgicas suspeitas. Os exames de estadiamento realizados são tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome, ressonância magnética (RM) e até mesmo PET CT (este último, é apenas solicitado para casos de recidiva ou metástases). A cintilografia óssea deve ser solicitada apenas em casos de sintomas.

    Tratamento

    Nefrectomia parcial ou total (retirada do rim), seja ela pela técnica aberta ou minimamente invasiva (laparoscópica ou assistida por robô). Em casos de trombo tumoral na veia cava há necessidade de abertura do vaso sanguíneo para retirada do trombo. Na doença metastática pode ser feito a nefrectomia, respeitando as condições clínicas de cada paciente. Outras modalidades são quimioterapia, imunoterapia, radiofrequência, crioablação, entre outras. Cada tratamento deve ser amplamente discutido com o seu médico.

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares, após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados.

    Câncer de Bexiga

    Informações gerais e morfologia

    A bexiga é o órgão do sistema urinário responsável pelo armazenamento da urina. Tem formato de um pequeno balão cuja musculatura permite ampliar o armazenamento urinário. A urina é produzida nos rins e desce, através de finos tubos, denominados de ureteres, situado um a direita e outro a esquerda, sendo armazenada na bexiga. Quando a bexiga está cheia, receptores transmitem esta informação para o cérebro que, por sua vez, desencadeia o processo de micção com contração da bexiga e relaxamento do esfíncter urinário, resultando no ato de urinar: pequena elevação da pressão dentro da bexiga e esvaziamento completo da mesma.

    Segundo dados da agência internacional de pesquisa no câncer (IARC) estimam-se em 2018, para o câncer de bexiga, 548.393 novos casos e 199.922 mortes. No Brasil, a expectativa é de 6.690 casos em homens e 2.790 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019. Esses valores correspondem a um risco estimado de 6,43 casos novos a cada 100 mil homens, ocupando a sétima posição entre as neoplasias e de 2,63 para cada 100 mil mulheres, ocupando a décima quarta posição. A média de idade ao diagnóstico é de 65 anos.

    O câncer de bexiga corresponde a aproximadamente 95% nos carcinomas de células uroteliais ou carcinomas de células de transição, neoplasias que se desenvolvem no interior do trato urinário, mais precisamente na bexiga, ureteres e uretra. Os tumores da bexiga podem ainda ser classificados como não invasivos (superficiais – 70% dos casos), ou invasivos, correspondendo a 20% dos casos. Apenas 10% são metastáticos.

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    Figura - Lesões de Bexigas

    Fatores de Risco

  • Tabagismo
  • Abuso de analgésicos derivados da fenacetina (praticamente em desuso)
  • Cistite crônicas
  • Cálculo vesical (relacionados com carcinoma espinocelular de bexiga)
  • Radioterapia para tratamento de outros tumores
  • Ciclofosfamida
  • Exposição a aminas aromáticas em indústrias (químicas, corante, borracha, petróleo e couro)
  • Dieta rica em carne e gordura
  • Relacionado à esquistossomose (Schistossoma haemobium - comum em países africanos e asiáticos)
  • Histórico familiar de câncer de bexiga
  • Diagnóstico e estadiamento

    Os sinais e sintomas que podem ser causados pelo câncer de bexiga são:

  • Sangue na urina (ligeiramente enferrujado a vermelho vivo)
  • Micção frequente
  • Dor durante a micção
  • Dor na região lombar
  • Em geral, o exame de ultrassonografia (USG) são os primeiros exames a serem solicitados. Entretanto, se estiver normal, não exclui a presença de tumor. Neste caso, procede-se com a cistoscopia para realização de biópsias / ressecção das lesões superficiais (ressecção transuretral da bexiga – RTU de bexiga).

    Uma re-RTU de bexiga entre 2-6 semanas pode ser necessária para realizar novas biópsias, incluindo da camada muscular, para poder excluir lesões mais profundas. Outros exames como exame de urina, citologia urinária, tomografia computadorizada de toráx, abdome e pelve ou ressonância magnética de abdome podem ser solicitados para complementar a investigação clínica. PET CT é solicitado apenas em casos metastáticos ou em recidivas da doença.

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    Figura 1 e 2 - RTU de Bexiga

    Tratamento

    No tratamento das lesões superficiais, a ressecção trans-uretral é o procedimento de escolha, podendo haver necessidade de nova abordagem em 2-6 semanas após a primeira ressecção, para um estadiamento mais acurado. A depender do resultado, pode-se indicar quimioterapia ou imunoterapia intravesical.

    Já no tratamento das lesões músculo-invasivas, isto é, os pacientes que apresentam invasão da musculatura da bexiga, está indicada a cistectomia radical (retirada de toda a bexiga). Nas mulheres, isso inclui a retirada do útero e dos anexos e no homem, a retirada da próstata. Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) ou adjuvante (depois), bem como radioterapia associada, necessitam ser avaliados caso a caso.

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares, após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados.

    Câncer de Testículo

    Informações gerais e morfologia

    Neoplasia rara, corresponde a apenas 1% das neoplasias em homens, com incidência de 2,8 / 100.000 indivíduos. A idade mais acometida é abaixo dos 45 anos. São mais frequentes os tumores de células germinativas (divididos em seminomas e não seminomatosos). Em geral 90% dos casos são curáveis.

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    Figura - Câncer de Testículo

    Fatores de Risco

    Criptorquidismo (testículo fora da bolsa escrotal) – 2,5 a 11 vezes maior risco

  • Trauma testicular
  • Prematuridade
  • História Familiar de câncer de testículo
  • Câncer de testículo prévio
  • Diagnóstico e estadiamento

    Os principais sinais e sintomas são:

  • Nódulo ou inchaço indolor em qualquer dos testículos
  • Dor surda no baixo ventre ou na virilha
  • Um acúmulo repentino de líquido no escroto
  • Dor ou desconforto em um testículo ou no escroto
  • Diagnóstico

  • USG de bolsa escrotal com doppler - fluxometria: melhor método para fazer o diagnóstico diferencial entre outras doenças
  • Marcadores Tumorais (exame de sangue): Alfa Fetoproteína (αFP), a fração beta Gonadotrofina Coriônica Humana (βHCG) e a desidrogenase láctica (DHL) elevadas
  • Orquiectomia (retirada do testículo): procedimento diagnóstico e terapêutico, realizado por meio de incisão por inguinotomia (incisão no baixo ventre)
  • Após a orquiectomia solicitamos exames de estadiamento: tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de abdome, radiografia ou TC de tórax, nova coleta de marcadores tumorais.

    Tratamento

    A orquiectomia radical além do diagnóstico é parte do tratamento. A partir dessa etapa, prosseguimos o estadiamento para poder complementar o tratamento, caso necessário, ou iniciar o seguimento. A indicação de linfadenectomia retroperitoneal (retirada de tecido linfático ao nível da aorta e veia cava), quimioterapia e radioterapia devem ser discutidos caso a caso. O risco de retorno da doença pode variar em 10-30% dos casos e 3% recidivam após 2 anos do término do tratamento inicial.

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares, após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados.

    Câncer de Pênis

    Informações gerais e morfologia

    O câncer de pênis é responsável por menos de 1% entre os indivíduos do sexo masculino nos Estados Unidos da América, mas em locais como América do Sul e África, este índice pode atingir até 10% dos casos. Os locais anatômicos mais frequentes são glande 50%, prepúcio 20% e a associação glande e prepúcio 10%. O tipo histológico mais frequente é o carcinoma espinocelular em mais de 95% dos casos.

    Fatores de Risco

  • Idade maior igual a 60 anos
  • Fimose
  • Má higiene pessoal
  • Múltiplos parceiros sexuais
  • Tabagismo
  • Infecção pelo HPV
  • Diagnóstico e estadiamento

    Os principais sinais e sintomas são:

  • Vermelhidão, irritação ou dor no pênis
  • Nodulação no pênis
  • A biópsia excisional ou incisional – retirada de uma amostra de tecido ou de toda a lesão para análise anatomopatológica, é o diagnóstico do tumor. Exames como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de abdome, radiografia ou TC de tórax fazem parte do estadiamento.

    Tratamento

    Vai depender do tamanho do tumor e do número de lesões, podendo ser cirurgia com amputação parcial ou total do pênis. O tratamento dos linfonodos inguinais (ínguas) depende do estadiamento. Na verdade, 50% das vezes esse aumento se deve a inflamação. Assim, pacientes com linfonodos inguinais aumentados devem receber tratamento do primário (tumor de pênis) seguido de antibioticoterapia por 14 dias para posterior reavaliação. Outras modalidades de tratamento como laserterapia, radioterapia, quimioterapia devem ser discutidas com o médico caso a caso.

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares, após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados.

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