Câncer de Pele

Home Câncer de Pele

Prevenção do Câncer de Pele

O câncer de pele é o mais frequente nos seres humanos, sua prevalência é cinco vezes maior que os cânceres de mama e próstata. Nos idosos, a neoplasia é muito mais frequente do que em jovens, demonstrando o efeito cumulativo do sol como fator desencadeante.

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estimam-se, para 2018 no Brasil, 165.580 casos de tumor de pele, sendo 85.170 em homens e 80.410 em mulheres. A letalidade desse tipo de lesão é baixa, aproximadamente 1%, conforme os dados referentes ao ano de 2013 do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde.

Anatomia

As neoplasias de pele podem ser divididas em neoplasias de pele não melanoma: carcinoma basocelular (CBC) e carcinoma espinocelular (CEC). Além das neoplasias de pele tipo melanoma.  Existem outros tipos mais raros de câncer de pele como: carcinoma de células de Merkel, micose fungóide (linfoma de pele), tumores de anexos, sarcoma de Kaposi, dermatofibrossarcomas, lesões metastáticas e muitos outros.

Os locais da pele mais comprometidos são aqueles mais frequentemente expostos ao sol e incluem membros superiores, pescoço e face (lábio inferior, órbita, nariz, orelha, sulco nasolabial)

Como o Sol influencia no aparecimento do câncer:

câncer de pele - tipos de melanomas

Figura - câncer de pele tipo não melanoma e tipo melanoma

cancer de pele - influencia do sol

É inegável os benefícios do sol nos seres humanos, responsável pela ativação da Vitamina D, que é importantíssima no metabolismo do cálcio.

A energia solar solar é emitida em ondas eletromagnéticas. A radiação ultravioleta (UV), invisível tem um comprimento de onda curto (280 a 400 nm).

Os Raios UV  se dividem em  três tipos, ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB) e ultravioleta C (UVC):

  • UVB fornece a energia que sua pele precisa para produzir a vitamina D, mas é também responsável pelas queimaduras solares e pela vermelhidão
  • O UVA também contribui para o dano cutâneo, neste caso, o envelhecimento precoce da pele e pelo câncer de pele. Penetram mais na pele
  • O UVC é bloqueado pela atmosfera terrestre e portanto não alcança a pele
  • câncer de pele - tipos de celulas

    Os Raios UV interagem com as células da pele, formando radicais livres altamente reativos, causando lesões celulares. Quanto mais dano eles causam, maior a chance de desenvolvimento de queimaduras, envelhecimento precoce, danos oculares, debilidade do sistema imune, reações fotoalérgicas e fototóxicas, além do câncer de pele.  Lembrando-nos que mais de 90% dos tumores de pele são consequência da exposição solar.  A maioria dos raios UV incidem entre 10 e 14 horas.

    cancer de pele - celula-sendo-atacada - wide

    Fatores de risco para o Câncer de pele:

  • Exposição prolongada e repetida ao sol (raios ultravioletas - UV), principalmente na infância e na adolescência
  • Ter pele e olhos claros, com cabelos ruivos ou loiros, ou ser albino
  • Ter história familiar ou pessoal de câncer de pele
  • Obs: Qualquer pessoa pode desenvolver câncer de pele. Cuidado redobrado em pessoas com pele muito clara, albinas, com vitiligo ou em tratamento com imunossupressores, já que tem sensibilidade solar aumentada. Cuidado também com tatuagens, pois pode haver lesões escondidas. Em dias nublados, é necessário proteção (protetor solar, óculos escuro, roupa UV e chapéus.

    processo do desenvolvimento do câncer de pele

    Fique atento:

  • Feridas na pele cuja cicatrização demore mais de 1 mês
  • Variação na cor de sinais pré-existentes
  • Manchas que coçam, ardem, descamam ou sangram
  • Prevenção do Câncer de Pele:

    câncer de pele - exposição solar - wide

    Figura - Exposição solar

    O resultado demonstrará: adenocarcinoma acinar usual em 95% dos casos. Associado a isso, vai demonstrar a graduação histológica de Gleason (alteração na arquitetura tecidual da biópsia, sendo importante para avaliar a agressividade do tumor).

    Exames como RM multiparamétrica, tomografia computadorizada (TC) de abdome, cintilografia óssea e PET CT podem ser solicitados a depender do caso, completando o estadiamento.

    1. Evitar exposição prolongada ao sol entre 10h e 16h – 60% dos Raios UV incidem entre 10 e 14 horas. mesmo em Dias nublados os Raios UV ultrapassam as nuvens em 90%.

    2. Procurar lugares com sombra. – a Sombra pode reduzir os raios UV em 50 % ou mais . A areia da praia reflete 25 % dos Raios UV, neve reflete até 80%, e concreto também reflete os Raios UV. Durante mergulhos, numa profundidade de meio metro, os raios UV tem 40 % da intensidade da superfície.

    3. Usar proteção adequada como:

    Roupas: Garante uniformidade e continuidade na proteção. Os tecidos que oferecem proteção são os sintéticos, como o poliéster e náilon, com trama fechada e densa e de cor escura. Existem ainda tecidos com fios impregnados com substâncias fotoprotetoras, aumentando o fator de proteção oferecido. A capacidade de proteção desse tipo de roupa é medida por meio do chamado fator de proteção ultravioleta (FPU. Os FPU acima de 30 são os mais indicados.

    Bonés ou chapéus de abas largas: são extrema importância, pois conferem proteção ao couro cabeludo, as orelhas, a face e ao pescoço. Idealmente devem possuir aba circular maior que 7 cm.

    Óculos escuros com proteção ultravioleta (UV): Para a proteção ocular devem-se escolher óculos escuros que absorvem 99% a 100% de todo o espectro UV (até 400 nm).

    Sombrinhas / Guarda-sóis e barracas: No caso do guarda-sol é importante lembrar que tecidos, como o náilon, deixam penetrar grande quantidade de radiação UV. Dessa forma, devemos dar preferência para tecidos mais espessos, como a lona. É uma medida simples, efetiva, mas que não deve ser usada isoladamente, mas associada à s outras formas de fotoproteção. Não esquecer que pode haver quantidade significativa de radiação dispersa dentro da sombra.

    Vidros: todos os tipos de vidro reduzem a radiação UVA e bloqueia por completo os raios UVB. Portanto, radiação UVB dentro de um automóvel é nula e a transmissão de UVA através do vidro é insuficiente para produzir dano actínico.

    4. Aplicar na pele, antes de se expôr ao sol, filtro (protetor) solar com fator de proteção a partir de 30.

     

    Fator de Proteção Solar – FPS  É o grau de proteção contra raios UVB. O número do FPS determina quanto tempo, uma pessoa pode ficar exposto ao sol antes de começar a ficar vermelha. Por exemplo, uma pessoa que costuma ficar vermelha depois de dez minutos de exposição, usando FPS 30 começará a se queimar após 300 minutos, com FPS 50 após 500 minutos, e assim por diante.

     

    PPD (persistent pigment darkening) ou porcentagem de proteção dos Raios UVA – Nem todos os produtos trazem a informação na embalagem. Acredita-se que a forma mais confiável de medir a eficácia do produto contra os raios UVA é pelo  PPD. O ideal é que o PPD corresponda a pelo menos um terço do FPS. Um FPS 60, necessita de um PPD de 20, FPS 30 necessita de PPD de no mínimo 10 e assim por diante. Apesar de proteger a pele contra os efeitos nocivos do sol, o protetor solar diminui a capacidade de produção de vitamina D. Assim, aconselha-se tomar sol durante pelo menos 15 minutos antes das 10 horas da manhã e depois das 16 horas sem usar protetor solar.

    câncer de pele - FPS

    Os protetores solares devem proteger contra queimaduras solares, fotodano e câncer de pele durante todo o período de exposição solar.  Para que isso, algumas características são necessárias:

  • Proteger contra todo o espectro UVB/UVA (290-400 nm)
  • Fator de proteção solar (FPS) mínimo de 30, com o valor do UVA sendo, no mínimo, 1/3 do UVB
  • Ser utilizado seguindo certas recomendações para garantir sua eficácia:

  • - Quantidade a ser aplicada: de aproximadamente 2 mg /cm2 ( mais ou menos 40 gramas num adulto médio. Regra da colher de chá - 1 colher de chá do protetor nos segmento cefálico e cada membro superior, e duas colheres de chá para tronco e dorso, e para cada um dos membros inferiores. Para o spray é recomendado borrifar de 10-15 vezes em cada segmento.
    - Primeira aplicação: 15 min antes da exposição solar
    - Replicação: a cada 2 horas e replicar caso a pessoa transpire ou se molhe

    Os filtros UV são divididos em filtros orgânicos ou químicos (atuam absorvendo a energia incidente) e inorgânicos ou físicos(atuam refletindo a energia incidente).

     

    Os filtros orgânicos, conhecidos também como químicos, são moléculas que absorvem a radiação incidente. Os filtros inorgânicos são partículas minerais capazes de refletir ou dispersar a radiação, por meio de mecanismos ópticos. As principais características dos filtros inorgânicos são sua baixa permeação cutânea, com a consequente redução do risco de potencial irritativo e sensibilizante, e sua elevada fotoestabilidade após longos períodos de radiação.

     

    Formas galênicas – A forma galênica é de grande importância para a adesão do paciente ao uso do produto, pois é ela quem determina as características cosméticas.

    Forma Características técnicas Indicações
    Loção cremosa Emulsão óleo/água Pele normal, uso em áreas extensas
    Creme Emulsão água/óleo Peles normais a secas
    Fluido Emulsão óleo/água Peles oleosas
    Gel Polímeros em base aquosa ou alcoólica Peles oleosas
    Gel-creme Polímeros com presença de fase oleosa Peles oleosas
    Aerossol/spray Emulsão ou loção em base propelente Áreas pilosas
    Pó compacto Pó com presença de pigmentos Uso facial como maquiagem corretiva com proteção solar
    Base para maquiagem Emulsão com presença de pigmentos Uso facial como maquiagem corretiva com proteção solar
    Bastões (sticks) Combinação de ceras Lábios e nariz

    Crianças - FPS 30 - fotoprotetor físico ou inorgânico

    A prevenção do câncer de pele tem como alvo a população infantil, já que as crianças apresentam três vezes mais exposição solar que os adultos. A exposição cumulativa durante os primeiros 18 anos, determina o risco de câncer de pele na vida adulta. Estima-se que até 80% da irradiação solar que recebemos, na vida inteira, ocorra até os 20 anos de idade.

    Importante:

  • Bronzeamento artificial “cama de Bronzeamento”: Proibido desde 2009 no Brasil, o bronzeamento artificial é uma preocupação. Entre outros problemas causados pelo procedimento, o principal é o risco de desenvolver o câncer de pele. Além disto, são riscos decorrentes das camas de bronzeamento: queimaduras, o envelhecimento precoce e os problemas na visão. Este método de bronzeamento artificial foi proibido em muitos lugares do mundo, inclusive no Brasil, e deve ser evitado – alerta. O bronzeamento artificial é feito em uma câmara queemite luzes, ficando a pele mais escura. No entanto, esta prática traz riscos para saúde tendo os mesmos efeitos nocivos da exposição solar em horários inapropriados porque também contém raios UVA e UVB


  • Consulte o dermatologista para esclarecer sobre as técnicas de bronzeamento artificial seguras para saúde
  • 5. Fotoproteção sistêmica é o uso oral de substâncias que exercem ação preventiva e reparadora contra os danos cutâneos dos raios UV. Os fotoprotetores sistêmicos possuem ação anti-inflamatória, antioxidante e imunomoduladora. Seu uso isolado é contraindicado, já que não são capazes de impedir a penetração da radiação UV na pele. Algumas substâncias consideradas fotoprotetoras sistêmicas são: Vitamina E, Betacarotenos, probióticos (lactobacillus johnsonii, ácidos graxos essenciais (ácido linolênico), entre outros.

    câncer de pele - Prevenção e exposição solar

    Figura - Prevenção e exposição solar

    Acompanhe no Youtube

    Veja mais sobre o Câncer de Pele no Youtube

    Nesse vídeo, o Dr. Fernardo Fontel Pompeu, idealizador do Conversando sobre Câncer, dialoga sobre as principais características do câncer de pele. Assista!

    Câncer de Pele tipo não Melanoma

    Informações gerais

    São as neoplasias que mais acometem os humanos. Correspondem a 95% dos tumores malignos de pele, sendo representados pelo Carcinoma Basocelular e Carcinoma Espinocelular. São mais incidentes nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil. Isso pode ser explicado pela exposição acentuada aos raios ultravioletas, imunossupressão, histórico familiar e pessoal, predominância de um determinado tipo de pele e exposição profissional.

    Carcinoma Basocelular

    É a neoplasia mais comum nos seres humanos., representando  71 % as neoplasias de pele. Origina-se nas células da camada basal da pele ou de folículos pilosos. O sexo masculino é acometido com maior frequência que as mulheres numa proporção de 3:1, principalmente os de pele, olhos e cabelos claros (fototipos 1 e 2). Extremamente incomum em negros. Pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais frequente acima dos 40 anos.  A exposição intermitente à radiação ultravioleta (UVB), está diretamente relacionada a um maior risco de desenvolver o tumor, sendo considerado o principal fator de risco. A radiação ionizante e outros fatores também podem desencadeá-lo. Em caso de demora do tratamento pode ocorrer crescimento e comprometimento de estruturas vizinhas. Raramente metastatizam.

    Fatores de Risco

  • Pele tipo I e II de Fitzpatrick;
  • Queimaduras solares na infância;
  • Radiação ultravioleta (exposição intermitente);
  • Radiações ionizantes;
  • Químicos (arsênico, fibra de vidro, organofosforados);
  • História pessoal ou familiar de CBC:

  • - Xeroderma pigmentoso: Doença genética, que afeta ambos os sexos e é caracterizada por umaextrema sensibilidade à radiação ultravioleta. Afeta áreas do corpo mais expostas ao solccomo a pele e os olhos. Em pessoas com esse problema, após exposição à luz solar surge um “defeito” no reparo do DNA, com possibilidade da pele formar câncer cutâneo.
    - Síndrome do carcinoma basocelular nevóide, Sind. de Bazex, syndrome Rombo
    - Nevo sebáceo - O nevo sebáceo é um hamartoma cutâneo que foi descrito por Joseph Jadassohnem 1895, definindo-o como uma lesão congênita constituída por um excesso de glândulas sebáceas

  • Imunossupressão (transplantados)
  • *Doença de Von Hippel Lindau: é uma doença  hereditária autossômica dominante de alta penetrância, cerca de 100% dos casos desenvolve tumor renal aos 65 anos. Trata-se de entidade rara, com prevalência de um a cada 36.000 pessoas..

    Subtipos clínicos:

  • Nodular - Subtipo mais comum com altos índices de cura, mais comum na cabeça e pescoço;
  • pigmentado - mesmas características do nodular. comum em pacientes fototipo alto;
  • Superficial - com crescimento inicialmente radial e depois vertical. É o segundo mais comum. Acomete regiões do tronco e extremidades;
  • Esclerodermiforme - Menos comum, mais agressivo e altamente recidivante. Acomete mais a região da face;
  • Polipoide - Nódulos exofíticos que surgem em cabeça e pescoço;
  • “Pore - like” - Paciente pele da face muito seborreica. O tumor aparenta ser um poro dilatado ou uma lesão puntiforme estrelada. Localizado mais frequentemente na região centro-facial. Acomete mais homens, sendo a maioria fumante. Diagnóstico difícil e tardio, por assemelhar lesão benigna;
  • Aberrante: Ocorre na ausência de fator carcinogênico desencadeante em locais incomuns como região genital de homens e mulheres, mamilo e axilas;
  • Cístico: Nódulos císticos cinza-azulados, semelhantes aos hidrocistomas écrinos ou apócrinos;
  • Solitário em jovens: Ocorrem em locais de fendas embrionárias na face e são profundamente invasivos. Requerem excisão cirúrgica completa e ampla;
  • Fibroepitelioma de Pinkus - raro, assemelha a um fibroma ou acrocordon. Pode ser polipóide ou séssil. Acomete mais tronco e membros inferiores.
  • O prognóstico do carcinoma basocelular é muito bom, com taxa de sobrevida de 100% nos casos com ausência de invasão de outros tecidos. Entretanto, se não houver contenção da progressão do tumor, a morbidade aumenta, cursando com deformidades e danos a estruturas adjacentes. Tipicamente, o tumor não tratado terá um crescimento lento, porém, pode ser localmente invasivo e destrutivo.

    Pacientes com carcinoma basocelular possuem 35% de chance de desenvolver uma nova lesão em 3 anos e 50% em 5 anos. A  recorrência ocorre em torno de 5% em 5 anos.

    O CBC não apresenta lesão precursora, diferente do CEC que pode surgir da doença de Bowen (carcinoma in situ) ou da queratose actínica. Estas também precisam ser tratadas de forma adequada (cirurgia, tratamento tópico, terapia fotodinâmica).

    Carcinoma basocelular de alto risco:

  • Tumores incompletamente excisados ou recorrentes;
  • Tumores primários com bordas mal definidas;
  • Lesões em áreas de alto risco (H da face) − Inclui orelha, região pré e pós-auricular, têmporas, região periorbital, pálpebras, nariz, lábio superior, columela e couro cabeludo;
  • Lesões em áreas funcionais ou esteticamente nobres (mãos, pés, face, genitália);
  • Tumores com comportamento clínico agressivo de rápido crescimento ou > 2 cm;
  • Subtipo histológico agressivo, como esclerodermiforme, basoescamoso, adenoide, multicêntrico, com invasão perineural, perianexial ou perivascular;
  • Tumores em pacientes imunodeprimidos;
  • Tumores que se desenvolvem no local de radioterapia prévia.
  • Carcinoma Espinocelular

    O carcinoma espinocelular (CEC), ou escamo celular, é o câncer que surge da proliferação dos queratinócitos. Segunda neoplasia maligna mais comum nos seres humanos, atrás do carcinoma basocelular (CBC). O CEC da pele pode surgir tanto devido a exposição solar, relacionado aos sinais clínicos de fotoenvelhecimento e pela presença de lesões precursoras (como queratose actínica e doença de Bowen), como também no contexto de feridas com escamas.

    Tumores de dimensões superiores a 2 cm, associados ou não, com espessura acima de 6 mm são mais agressivos,, com maior possibilidade de destruição, invasão e metástases. Pode ocorrer nas mucosas, apresentando comportamento diferenciado com altos índices de metástase e mortalidade. A modalidade terapêutica de escolha é a cirurgia, preferencialmente com técnicas com controle microscópico das margens durante o procedimento.

    Fatores de Risco

  • Pele clara;
  • Radiação ultravioleta (exposição cumulativa, principalmente UVB. Radiação UVA também está relacionado com surgimento do CEC. Tratamento com PUVA e câmaras de bronzeamento artificial aumentam a incidência do câncer de pele);
  • Radiações ionizantes;
  • Químicos (arsênico);
  • História familiar:
  • - Xeroderma pigmentoso: Doença genética, que afeta ambos os sexos e é caracterizada por uma extrema sensibilidade à radiação ultravioleta. Afeta áreas do corpo mais expostas ao sol como a pele e os olhos. Em pessoas com esse problema, após exposição à luz solar surge um “defeito” no reparo do DNA, com possibilidade da pele formar câncer cutâneo.
    - Albinismo, Epidermólise bolhosa recessiva distrófica, epidermodisplasia verruciformis, anemia de Fanconi, síndrome de Ferguson-Smith (ceratoacantomas), disceratose congênita, síndrome de Rothmund-Thomson, síndrome de Bloom e síndrome de Werner.
  • Imunossupressão e pacientes transplantados;
  • Inflamações crônicas e cicatrizes na pele: O CEC formado nestas áreas recebem o nome de úlcera de Marjolin, que aparece nas cicatrizes de pacientes queimados;
  • infecção pelo HPV;
  • Tabagismo;
  • medicamentos: voriconazol, vemurafenib e dabrafenib.
  • Localização:

    A maioria dos casos relaciona-se ao fotodano crônico. A distribuição ocorre principalmente nas regiões corporais expostas ao sol, como a porção cefálica (55% dos casos) e a porção dorsal dos antebraços e das mãos (18% dos casos). Nos pacientes da raça negra, o CEC é mais comun nos processos cicatriciais crônicos (20%-40%) localizando-se nos membros inferiores e na região da cabeça e pescoço.

    Apresentação clínica:

    Carcinoma escamocelular in situ (Doença de Bowen)

    Manifesta-se clinicamente como mancha ou placa eritematosa, de limites bem definidos e superfície descamativa. São tipicamente assintomáticas e de crescimento lento, que podem levar de meses a anos. Na mucosa do pênis, o CEC in situé chamado de eritroplasia de Queyrat. Clinicamente os sinais e sintomas são mais frequentes, sào dor, prurido e sangramento.

    Papulose bowenoide é uma variante clínica do CEC in situ associada a infecção pelo HPV (16, 18, 31, 33). Caracteriza-se por pápulas de cor acastanhada a enegrecida, tipicamente acometendo a região perineal e pubiana.

    CEC Invasivo

    O CEC é invasivo quando, histologicamente, ultrapassa a membrana basal e invade a derme. A apresentação é a mais heterogênea, com variação da lesão elementar, do tamanho e da taxa de crescimento. São  assintomáticas na maioria dos casos. Entretanto podem ocasionar as vezes, dor secundária à lesão de nervo, presente em um terço dos casos de invasão neural. Quando há sangramento na lesão, pode causar anemia em alguns casos. As lesões ulceradas e ulcerovegetantes são fatores de risco para a ocorrência de miíase (larvas de mosca infestando a ferida).

    Ceratoacantoma

    É uma proliferação epitelial de comportamento benigno. Pode ser histologicamente indistinguíveis do CEC invasivo. Caracteriza-se por lesão exofítica de base larga como uma cúpula e em sua porção superior central, área deprimida preenchida com queratinócito. Na prática clínica não é possível separar, com clareza, um ceratoacantoma de um CEC invasivo.

    Prognóstico:

    Os carcinomas espinocelulares são grosseiramente subclassificados em tumores de baixo risco e de alto risco.

    Fatores Clínicos Baixo risco Alto risco
    Tamanho < 2 cm > 2 cm
    Localização Tronco e extremidades Superfície de mucosas, áreas genitais, máscara da face como pálpebra, órbitas, pré e retro auriculares, nariz, lábios, queixo e orelha. Áreas de cicatriz.
    Bordas Regulares Irregulares
    Surgimento de lesão em área de cicatriz prévia Não Sim
    Radiação Prévia Não Sim
    Imunossupressão Não Sim
    Lesão Primária x recorrente Primária Recorrente
    Fatores Histológicos Baixo risco Alto risco
    Diferenciação Bem diferenciado Indiferenciado
    Invasão Perineural Ausente Presente
    Invasão Angiolinfática Ausente Presente
    Profundidade < 2 mm
    < Clark IV
    > 2 mm
    Clark entre IV/ V
    Subtipos Nenhum Doença de Bowen,
    CEC adenoescamoso,
    desmoplásico e acantolítico
    Excisão Completa Incompleta

    Sintomas:

  • Feridas na pele cuja cicatrização demore mais de 1 mês;
  • Variação na cor de sinais pré-existentes;
  • Manchas que coçam, ardem, descamam ou sangram.
  • câncer de pele - lesão de pele

    Figura - lesão de pele

    Nesses casos, deve-se procurar um dermatologista para avaliação.

    Diagnóstico:

  • Exame físico de pele: detectar inchaços ou manchas que pareçam anormais em cor, tamanho, forma ou textura.
  • No caso do CEC, se faz necessário investigação dos linfonodos nos seguintes casos:
  • - Tumores de alto risco que aparecem nos lábios, queixo, mandíbula, regiões pré e retro-auriculares, nas orelhas, unhas, mãos e nas regiões perianal e perigenital;
    - Locais de ulceração ou inflamação crônica ou cicatrizes de queimadura;
    - Locais anteriormente tratados com radioterapia.

  • Biópsia de pele: necessário para diagnóstico e tratamento. Há quatro tipos principais de biópsias de pele:
  • - Biópsia tipo “shave”: uma lâmina de bisturi estéril é usada para "raspar" a lesão;
    - Biópsia por punch: um instrumento especial chamado punch é usado para remover um círculo de tecido com a lesão inteira ou parte dela;
    - Biópsia incisional: um bisturi é usado para remover parte da lesão;
    - Biópsia excisional: um bisturi é usado para remover toda lesão.

    Outros testes e procedimentos podem ser incorporados ao diagnóstico e estadiamento do CBC e CEC da pele, quando apropriados, e incluem:

  • Microscopia confocal - Complementar a dermatoscopia, a microscopia confocal também é conhecida como biópsia virtual com aumento de 900X e tem por objetivo avaliar lesões da pele para auxiliando no diagnóstico de casos duvidosos;
  • Tomografia de coerência óptica: Também conhecida como biópsia virtual e complementar a dermatoscopia, é baseada no princípio físico da interferometria, usando fonte de luz de baixa coerência com comprimento de onda de 1300nm (próxima ao infravermelho). obtendo imagens, em preto e branco, semelhantes à cortes histológicos (auxiliando no diagnóstico de casos duvidosos);
  • Tomografia computadorizada (TC) de face e pescoço ou tórax; ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC);
  • Ultrassonografia (USG) dos gânglios linfáticos regionais;
  • Biópsia ou punção por agulha fina (PAAF) do linfonodo.
  • câncer de pele - Biópsia de pele por punch

    Figura - Biópsia de pele por punch

    câncer de pele - Biopsia Lesão de pele

    Figura - Lesão de pele

    câncer de pele - Biópsia incisional em pele (retirada de um fragmento da lesão)

    Figura - Biópsia incisional em pele (retirada de um fragmento da lesão)

    câncer de pele - Biópsia excisional em pele (retirada de toda lesão)

    Figura - Biópsia excisional em pele (retirada de toda lesão

    Tratamento:

    O tratamento para as neoplasias de pele não melanoma, podem ser:

    Procedimentos cirúrgicos

  • Ressecção cirúrgica com controle microscópico das margens - que variam de 2 a 10mm (com controle microscópico das margens - biópsia de congelação) de acordo com as margens e tamanho da lesão;
  • Cirurgia micrográfica de Mohs - procedimento que avalia margens cirúrgicas por etapas, com controle microscópico.
  • Procedimento Destrutivos

  • Curetagem e eletrodissecção - raspagem da lesão com uma cureta, enquanto um bisturi eletrônico destrói as células cancerígenas. Utilizado em lesões pequenas;
  • Criocirurgia - técnica de congelamento realizada com nitrogênio líquido;
  • Laser de dióxido de carbono - aplicação.
  • Terapia não cirúrgica

  • Terapia fotodinâmica - aplica-se uma substância fotossensibilizante, como o ácido 5-aminolevulínico, nas lesões. Em seguida, essas lesões são expostas a uma luz intensa que ativa a substância e destrói o tumor;
  • 5-Fluorouracil tópico - quimioterápico mais utilizado no tratamento tópico de cânceres de pele pequenos e superficiais e lesões pré cancerosas;
  • Terapia tópica com imiquimode - substância tópica moduladora da resposta imunológica. Aumenta a resposta do sistema imune contra o câncer, fazendo o tumor contrair e desaparecer;
  • Radioterapia - utiliza radiações para destruir o tumor ou impedir que suas células proliferem. No CBC apresenta alto índice de cura chegando a 97%, entretanto é utilizada apenas em casos avançados, lesões extensas, recidivantes, peri-oculares e pacientes com alto risco cirúrgico. No CEC, é utilizada apenas como tratamento complementar (adjuvante);
  • Quimioterapia - pouco utilizada, indicado como por exemplo no carcinoma verrucoso em áreas de difícil ressecção. Também é indicada nos casos de doença avançada ou metastática. No CBC, existe uma medicação oral, conhecida como vismodegib, indicado para portadores de doença local avançada e metastática (liberado no Brasil, pela ANVISA, em 2016);
  • Quimioprevenção - análogos derivados da vitamina A: e pode ser capaz de diminuir o surgimento de novos CEC em pacientes com alto risco para Câncer de pele não melanoma, em portadores de doenças genéticas, em transplantados e em pacientes expostos a altas dose de PUVA.
  • A recidiva dos tumores de pele não melanoma pode acontecer nos primeiros cinco anos do tratamento. Sabe-se que dos pacientes tratados, 52% irão desenvolver um outro tumor de pele, com as mesmas características.

    Seguimento:

    O seguimento dos pacientes após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados sendo necessário exame físico e complementares de tempos em tempos.

    Melanoma Maligno

    Informações gerais

    O melanoma é um tumor maligno originado de uma célula, localizada na junção dermo-epidérmica da pele, chamado de melanócito. Apresenta uma baixa incidência, correspondendo cerca de 4% dos tumores cutâneos malignos. Segundo a agência internacional de pesquisa em câncer (IARC) estimam-se, para o ano de 2018, 287.723 novos casos e cerca de 60.712 mortes pela doença. No Brasil, a expectativa para 2018 são de 6.260 casos, sendo 2.920 homens e 3.340 mulheres, segundo o INCA.

    Prevenção do Câncer de Pele melanoma:

    1. Evitar exposição prolongada ao sol entre 10h e 16h.
    2. Procurar lugares com sombra.
    3. Usar proteção adequada, como roupas, bonés ou chapéus de abas largas, óculos escuros com proteção ultravioleta (UV), sombrinhas e barracas.
    4. Aplicar na pele, antes de se expôr ao sol, filtro (protetor) solar com fator de proteção a partir de 30.
    5. Usar filtro solar próprio para os lábios.
    6. Consulta médica regular para acompanhamento de pintas.
    câncer de pele - Prevenção e exposição solar

    Figura - Prevenção e exposição solar

    Diagnóstico clínico

    O melanoma aparece em qualquer localização do corpo, seja pele ou mucosas, com surgimento de uma lesão pigmentada nova. Em cerca de 30% dos casos evoluem de uma pinta (nevos) pré-existente, com bordas irregulares, sintomas de coceira, descamação, sangramento, assimetria, aumento da lesão e alteração da coloração.

    O diagnóstico clínico e baseia-se no exame físico (corpo todo, pele, anexos e mucosas), histórico e evolução das lesões.

    câncer de pele - Lesão pigmentada (melanoma)

    Figura - Lesão pigmentada (melanoma)

    Diagnóstico e estadiamento

    A regra do ABCDE é importante e usada em campanhas de prevenção:

    câncer de pele - regra do ABCDE

    Para auxílio do exame físico existe a dermatoscopia e o mapeamento corporal. A dermatoscopia é um sistema de lentes que amplia a lesão e permite a visualização de características morfológicas e histológicas de lesões pigmentadas. Diferencia as lesões melanocíticas (pigmentadas) das não melanocíticas (não pigmentadas) e, dentre as lesões melanocíticas, consegue distinguir as benignas das suspeitas de malignidade.

    câncer de pele - exame clínico com dermatoscópio Figura - melanoma visto pela dermatoscopia

    Figura - exame clínico com dermatoscópio Figura - melanoma visto pela dermatoscopia

    O mapeamento das lesões permite o acompanhamento trimestral, semestral ou anual das lesões visualizadas por fotos digitais e dermatoscópicas detectando novas lesões e alterações das lesões já conhecidas.

    câncer de pele - mapeamento de múltiplos nevos

    Figura - mapeamento de múltiplos nevos

    Classificação dos melanomas cutâneos:

  • Melanoma extensivo superficial: mais comum, 70% dos casos, localizado mais em dorso e pernas, mais frequente entre 30-60 anos de idade;
  • Melanoma nodular: 15% dos casos, mais comum na quinta década de vida;
  • Melanoma acrolentiginoso: cerca de 8% dos casos, mais comum na sexta década de vida;
  • Lentigo maligno melanoma: 5% dos melanomas, acomete as áreas expostas ao sol. Cerca de 25% se situam na cabeça e pescoço. Idade mais comum é 65 anos;
  • Outros tipos: melanoma amelanótico, melanoma desmoplásico, melanoma sptizoide, nevo azul maligno, melanoma nevoide.
  • Estadiamento e exames

    Biópsia da lesão

    Uma vez examinado, torna-se necessário amostra tecidual da lesão. A biópsia pode ser excisional, que significa retirada de toda pinta com margens no máximo de 3-4mm, ou incisional, no qual se retira apenas um fragmento da lesão. Esta mais utilizada em lesões extensas, face, região  palmo-plantar e sub-ungueal.

    câncer de pele - Biópsia de pele

    Figura - Biópsia de pele

    A biópsia confirma o resultado de melanoma maligno, bem como fornece informações importantes para equipe médica (índice mitótico, tipo de melanoma, presença de ulceração, entre outros) que determinam o tratamento a ser indicado.

    Uma das informações mais importantes é aquela relacionada com a profundidade ou espessura da lesão, conhecido como índice de Breslow. Esse índice, corresponde a medida, em milímetros, da lesão em profundidade. É o fator histológico mais importante, determinando prognóstico (influenciando nas chances de cura). Quanto mais espesso (maior que 35mm), isto é, mais profundo aos planos profundos, pior o prognóstico.

    câncer de pele - Índice de Breslow

    Figura - Índice de Breslow

    Os exames de imagem e sangue que serão solicitados, dependerão da avaliação clínica e histológica (resultado de biópsia). Podem incluir: USG de abdome total, radiografía de tórax, TC de tórax, abdomen e pelve, ressonância de crânio ou PET CT e dosagem sanguínea do DHL.

    Tratamento

    Os exames de imagem e sangue que serão solicitados, dependerão da avaliação clínica e histológica (resultado de biópsia). Podem incluir: USG de abdome total, radiografía de tórax, TC de tórax, abdomen e pelve, ressonância de crânio ou PET CT e dosagem sanguínea do DHL.

    Conceitos cirúrgicos:

    1. Ampliação de margens da lesão primária:

    Diante do resultado de biópsia e exames de estadiamento, indica-se a ampliação de margem da biópsia previamente realizada. Isso pode significar a retirada da cicatriz prévia, nos casos anteriormente submetidos a biópsia excisional, ou a retirada total da lesão em casos de biópsia incisional.

    A ampliação de margens varia conforme a profundidade de invasão em milímetros (Índice de Breslow):

  • Melanoma in situ - ampliação com margens de 0,5 a 1 cm;
  • Breslow até 1 mm - ampliação com margens de 1 cm;
  • Breslow de 1,1 mm a 2 mm - ampliação com margens de 1 a 2 cm;
  • Breslow acima de 2 mm - ampliação com margens de 2 cm.
  • Obs: Margem cirúrgica é a quantidade de tecido, supostamente normal, que envolve o tumor, tanto em lateralidade quanto em profundidade.

    câncer de pele - Ampliação de margem com lesão ou cicatriz de biópsia prévia. A margem depende do resultado do Índice de Breslow

    Figura - Ampliação de margem com lesão ou cicatriz de biópsia prévia. A margem
    depende do resultado do Índice de Breslow.

    2. Biópsia de linfonodo sentinela:

    O linfonodo sentinela representa o primeiro linfonodo que recebe a célula tumoral. A importância de identificar o linfonodo sentinela se deve, ao fato, de poder avaliar se a doença já está acometendo as áreas de drenagem linfática (aglomerados de linfonodos em axila, virilha e pescoço). Nesta situação, poderá ser indicado a retirada de todo tecido linfático correspondente, conhecido como esvaziamento ou linfadenectomia.

    A localização do linfonodo sentinela, durante a cirurgia é obtida pela associação de injeção (intradérmica) de um corante azul (azul patente) ou de um radiotraçador (99m Tecnécio) nas margens da lesão ou ao redor da cicatriz da biópsia prévia. No caso do radiotraçador, a injeção é feita pela equipe médica da medicina nuclear, momentos antes da cirurgia, e é obtido imagens cintilográficas ou tomográficas (SPECT / TC)  do sistema linfático. Durante a cirurgia, utiliza-se um detector portátil de radiação, chamado GAMA PROBE, que permite a detecção do linfonodo marcado.

    câncer de pele - Radiotraçador injetado na lesão. Imagens de Linfocintilografia e SPECT TC

    Figura - Radiotraçador injetado na lesão. Imagens de Linfocintilografia e SPECT / TC

    câncer de pele - Injeção do azul patente minutos antes da cirurgia

    Figura - Injeção do azul patente, minutos antes da cirurgia

    O sistema linfático é uma rede complexa de aglomerados linfóides (linfonodos) e  ductos linfáticos (vasos linfáticos), que transportam um líquido, conhecido como linfa, dos tecidos para o sistema circulatório. Tem três funções principais: drenar o excesso de líquido entre os tecidos, transportar a gordura de volta para a circulação sanguínea e produzir células do sistema imune.

    A Biópsia de linfonodo sentinela está indicado nas seguintes situações:

  • Breslow > 1 mm;
  • Breslow entre 0,8 mm e 1 mm se índice mitótico ≥ 1/mm2, presença de ulceração ou invasão angiolinfática;
  • Breslow subestimado por margem profunda positiva.
  • Em pacientes com suspeita de linfonodo clinicamente acometido, deve-se proceder a biópsia por agulha, core biopsy ou biópsia excisional.

    câncer de pele -Sistema linfático em verde aglomerados linfonodais

    Figura - Sistema linfático, em verde , aglomerados linfonodais

    3. Demais tratamentos: imunoterapia, quimioterapia e radioterapia, dependem do resultado da cirurgia. As indicações precisam ser debatidas, em consulta, com médico responsável.

    Seguimento

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares, após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados.

    Carcinoma de células de Merkel

    Informações gerais e morfologia

    O carcinoma de células de Merkel é uma neoplasia neuroendócrina da pele, rara, ocasionada por um vírus de DNA, chamado Polyomavirus. Acomete mais frequentemente homens brancos, idosos e imunossuprimidos. É um tumor agressivamente metastático e com alta recidiva, com risco considerável de morte pela doença.

    Estadiamento e exames

    A exposição solar sempre é um dos pilares para desenvolvimento de qualquer neoplasia de pele. Além disso:

  • Imunossuprimidos ( HIV e pós transplante);
  • Infecção pelo Polyomavírus.
  • A localização mais frequente dessas lesões é na região da cabeça e do pescoço. Já os locais mais frequentes de metástases são: linfonodos regionais, pele, pulmão, sistema nervoso central, ossos e fígado.

    Diagnóstico

    O diagnóstico clínico se baseia no exame físico (corpo todo, pele, anexos e mucosas), histórico e evolução das lesões. Observar presença de lesão nodular cutânea ou subcutânea, violácea ou uma pápula cística.

    Regra do AEIOU (semelhante a regra do ABCDE do melanoma):

    A – Lesão Assintomática

    E – Evolução rápida

    I  – Imunossuprimidos

    O – do inglês “Older” – idade acima de 50 anos

    U – Raios UV – Exposição solar

    Biópsia da lesão

    A biópsia pode ser excisional, que significa retirada de toda pinta, ou incisional, no qual se retira apenas um fragmento da lesão. Esta mais utilizada em lesões extensas, face, região  palmo-plantar e sub-ungueal.

    câncer de pele - Biópsia de pele 2

    Figura - Biópsia de pele

    Para o diagnóstico da doença, o patologista precisa de um exame específico de coloração que localize  proteínas celulares específicas, chamado imunohistoquímica.

    Estadiamento e Exames

    Exames de sangue, TC de tórax, abdome e pelve. Se possível, PET-CT é preferível, principalmente em pacientes com lesões acima de 2 cm e com suspeita de comprometimento linfonodal.

    Tratamento

    Diante do resultado de biópsia e exames de estadiamento, indica-se a ampliação de margem da biópsia previamente realizada. Isso pode significar a retirada da cicatriz prévia, nos casos anteriormente submetidos a biópsia excisional, ou a retirada total da lesão em casos de biópsia incisional.

  • Para pacientes com lesões em pele, indica-se ampliação de margens da lesão primária ou cicatriz prévia (margens de 1 a 2cm) + biópsia de linfonodo sentinela.
  • Obs: Margem cirúrgica é a quantidade de tecido, supostamente normal, que envolve o tumor, tanto em lateralidade quanto em profundidade.

    câncer de pele - Ampliação de margens

    Figura - Ampliação de margens

    O linfonodo sentinela representa o primeiro linfonodo que recebe a célula tumoral. A importância de identificar o linfonodo sentinela se deve, ao fato, de poder avaliar se a doença já está acometendo as áreas de drenagem linfática (aglomerados de linfonodos em axila, virilha e pescoço).

    A localização do linfonodo sentinela, durante a cirurgia é obtida pela associação de injeção (intradérmica) de um corante azul (azul patente) ou de um radiotraçador (99m Tecnécio) nas margens da lesão ou ao redor da cicatriz da biópsia prévia. No caso do radiotraçador, a injeção é feita pela equipe médica da medicina nuclear, momentos antes da cirurgia, e é obtido imagens cintilográficas ou tomográficas (SPECT / TC)  do sistema linfático. Durante a cirurgia, utiliza-se um detector portátil de radiação, chamado GAMA PROBE, que permite a detecção do linfonodo marcado.

  • Pacientes com comprometimento dos linfonodos ou linfonodo sentinela positivo para metástase de carcinoma de células de Merkel: esvaziamento linfonodal radical e posteriormente radioterapia;
  • Para pacientes com metástases para outros órgãos: imunoterapia e/ou quimioterapia.
  • Obs: Detalhes sobre o tratamento precisam ser debatidos com a equipe médica responsável.

    câncer de pele - Injeção do radiotraçador nas margens da lesão - Linfocintilografia e SPECT-TC

    Figura - Injeção do radiotraçador nas margens da lesão. Linfocintilografia e SPECT/TC

    câncer de pele - Injeção do azul patente minutos antes da cirurgia

    Figura - Injeção de azul patente nas margens da lesão

    Seguimento

    Devido a agressividade da neoplasia, observa-se que o risco de retorno da doença (recidiva) após o tratamento finalizado é cerca de 91%, nos primeiros dois anos. O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares é contínuo e com intervalos pré-determinados pela equipe médica.

    Dermatofibrossarcoma

    Informações gerais e morfologia

    O dermatofibrossarcoma (DFSP) é o sarcoma de pele mais comum, apesar de ser uma entidade rara. É uma neoplasia de baixo grau com comportamento local bastante agressivo e com chances de recidivas locorregionais frequentes. Acomete mais, frequentemente, a meia idade (30 – 50 anos) e pode ocorrer em qualquer local do corpo humano.

    O DFSP é uma doença que compromete superficialmente a pele (derme e subcutâneo), com crescimento mais horizontal que vertical, raramente evolui com metástase. Tanto as chances de metástases, quanto a de óbito pela doença, ocorrem mais, frequentemente, quando há uma transformação para sua variante fibrossarcomatosa, que pode acontecer em 10-15% dos casos, após uma década de recidivas. Apresenta também duas variantes: juvenil (fibroblastoma de células gigantes) e uma variante pigmentada (conhecida com Tumor de Bednar).

    Estadiamento e exames

    A ressonância nuclear magnética e tomografias são exames necessários para o planejamento cirúrgico. Demais exames não são necessários, devido sua característica de raramente disseminar.

    câncer de pele - ressonância nuclear magnética

    Figura - Exame de Tomografia

    Tratamento

    O tratamento primário é a ressecção cirúrgica com margens amplas. Muitos consideram margens de no mínimo 2 – 3 cm.  A radioterapia pode ser empregada se as margens estiverem comprometidas após a cirurgia e uma nova ressecção não seja factível. A radioterapia também pode ser indicada na recidiva.

     

    Não há necessidade ou indicação de pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomias, devido a chance rara de metástases linfonodais. A quimioterapia pode ser indicada na recidiva e na doença metastática.

    câncer de pele - Ampliação de margens

    Figura - margens cirúrgicas

    Seguimento

    O seguimento do paciente, com exame clínico e exames complementares,  é contínuo e com intervalos pré-determinados pela equipe médica.

    Continue navegando