Câncer de Mama

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Câncer de mama

Informações Gerais

O câncer de mama é a neoplasia mais frequente entre as mulheres, excluindo os tumores de pele não melanoma. Estimou-se, para 2019, 2.088.849 casos novos e 626.679 mortes pela doença, segundo dados da International Agency for Research on Cancer (IARC). O homem também pode ser acometido por essa doença, numa proporção muito menor, representando apenas 1% dos casos Apenas 5 a 10% dos casos são de origem hereditária. (herdadas e transmitidas entre gerações). A forma esporádica é a mais comum com cerca de 80 a 90% dos casos (sem associação com forma hereditária). Raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos.

Anatomia

A glândula mamária é um órgão par, que se situa na parede anterior do tórax, na parte superior e está apoiada sobre o músculo peitoral maior, se estende da segunda à sexta costela e do esterno à linha axilar anterior.

 

A mama feminina é composta por lobos (glândulas produtoras de leite), por ductos (pequenos tubos que transportam o leite dos lobos ao mamilo) e por estroma (tecido adiposo e tecido conjuntivo que envolve os ductos e lobos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos).

1 - Anatomia da mama

Figura - Anatomia da mama

O principal fator de risco é ser Mulher e envelhecermos todos os dias. Quanto mais idosa maior a chance de desenvolver o câncer. Mas outros fatores influenciam no seu aparecimento…

Fatores de Risco

Fatores ambientais e comportamentais:

  • Obesidade e sobrepeso após a menopausa;
  • Sedentarismo (não fazer exercícios);
  • Consumo de bebida alcoólica;
  • Exposição frequente a radiações ionizantes (Raios-X).
  • Fatores da história reprodutiva e hormonal:

  • Primeira menstruação (menarca) antes de 12 anos;
  • Não ter filhos;
  • Primeira gravidez após os 30 anos;
  • Não amamentar;
  • Parar de menstruar (menopausa) após os 55 anos;
  • Uso de contraceptivos hormonais (estrogênio-progesterona);
  • Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por mais de cinco anos.
  • Fatores genéticos e hereditários:

  • História familiar de câncer de ovário;
  • Casos de câncer de mama na família, principalmente antes dos 50 anos;
  • História familiar de câncer de mama em homens;
  • Alteração genética, especialmente nos genes BRCA1 e BRCA2.
  • Cerca 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados, com as seguintes orientações: praticar atividade física; alimentar-se de forma saudável; manter o peso corporal adequado; amamentar e evitar o consumo de bebidas alcoólicas.

    Sintomas

    Em geral pode ser observado:

  • Nódulo (caroço), fixo e geralmente indolor. Principal manifestação da doença;
  • Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja;
  • Alterações no bico do peito (mamilo retraído);
  • Pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço;
  • Saída de líquido anormal das mamas.
  • Autoexame – importante para conhecer o q está alterado no seu corpo. Deve ser feito na semana após a menstruação – 1 x no mês.

    Vale lembrar: O autoexame das mamas NÃO basta para diagnosticar o câncer de mama. O importante é saber o que é normal.. Ficar atenta a qualquer tipo de mudança e falar com um médico imediatamente frente a qualquer alteração.

    2 - Autoexame

    Figura - Autoexame

    Rastreamento

    No Brasil:

    Rastreamento para Câncer de mama esporádico (sem associação com forma hereditária):

  • Entre 25-40 anos - orientações com autocuidado e exame médico anual;
  • Aos 40 anos de idade - mamografia anual geralmente associada com USG de mama;
  • Mulheres acima de 75 anos de idade - rastreamento vai depender da expectativa de vida.
  • Mulheres de alto risco ( risco de câncer de mama hereditário): Necessários acompanhamento próprio a depender do caso. Falaremos em outro texto

    Mamografia é o melhor método para diagnóstico precoce do câncer de mama. É um exame que utiliza radiação ionizante, num aparelho chamado de mamógrafo, onde a compressão da mama é o elemento fundamental. Utiliza-se 2 incidências convencionais a crânio – caudal e a oblíqua médio lateral. Exame é feito no rastreamento de câncer de mama com mulheres com prótese mamária ( sendo utilizado uma incidência complementar.

    3 - Mamografia

    Figura - Mamografia

    Ultrassonografia de mama é importante para complementação e não substitui a mamografia.

    4 - USG de amam

    Figura - USG de amam

    A ressonância magnética: exame realizado em aparelho, semelhante ao tomógrafo, mas que não utiliza radiação. A máquina utiliza um campo magnético e ondas de rádio para criar imagens detalhadas dos órgãos e tecidos do corpo.. É recomendada para o rastreamento apenas em populações de alto risco, como pacientes com uma história familiar confirmada ou suspeita, pacientes sabidamente predispostas geneticamente ao câncer ou pacientes que já tiveram um primeiro câncer de mama.

    5 - Ressonância da mama

    Figura - Ressonância da mama

    Mamografia, ultrassom e ressonância magnética podem ser laudados com referência a uma classificação denominada Bi-RADS (Sistema de Relatório de Dados sobre Imagem da Mama):

     

    O objetivo desse sistema é estimar qual a chance de aquela imagem da mamografia ser câncer. A partir daí, o médico irá decidir se há necessidade de outro exame complementar ou se a mulher segue o rastreamento normalmente, com nova mamografia no próximo ano.

    Bi-RADS Categoria Seguimento Proposto
    0 Indica necessidade de imagens adicionais Imagens adicionais (Mamografia ou ressonância magnética)
    1 Negativa: sem anormalidades Seguimento anual
    2 Benigno: alterado, mas não suspeito Seguimento anual
    3 Provavelmente benigno Mamografia em 6 meses
    4 Alteração suspeita, provavelmente benigna Necessita biópsia
    5 Altamente suspeito para malignidade Necessita biópsia
    6 Sabidamente maligno Biópsia prévia já diagnóstica

    Quando a mamografia ou ultrassom encontram alterações suspeitas, é recomendada uma biópsia.

    Diagnóstico e estadiamento

    Após a suspeita confirmada pelo exame de imagens é necessário realizar coleta de amostras de tecido através de biópsias.

  • Core Biopsy: Biópsia percutânea biópsia por agulha grossa. Quando utilizado ã vácuo recebe nome de mamotomia, sendo utilizado para lesões não visíveis e palpáveis. Podendo ser guiada por Mamografia ou Ultrassonografia.
  • 6 - mamotomia

    Figura - Mamotomia

  • PAAF: Biópsia por agulha fina. Orientada com uso de Ultrassonografia ou mamografia.
  • 7 - Biópsia guiada

    Figura - Biópsia guiada

  • Biópsia excisional - biópsias que comprometem a pele;
  • Biópsia incisional - idem - podendo ser utilizado o PUNCH.
  • 8 - Biópsia incisional retirada de um fragmento da lesão

    Figura - Biópsia incisional (retirada de um fragmento da lesão)

  • Biópsia excisional - biópsias que comprometem a pele;
  • Biópsia incisional - idem - podendo ser utilizado o PUNCH.
  • 9 - Biópsia excisional retirada de toda lesão

    Figura - Biópsia excisional (retirada de toda lesão)

    Tipos Histológicos

    Carcinomas não invasivos – quando há proliferação da célula neoplásica se mantém dentro do ducto mamário. e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão. Podem ser Carcinoma ductal in situ / carcinoma lobular in situ).

     

    Carcinomas invasivos – quando as células neoplásicas se proliferam além do ducto mamário, atingindo tecido vizinhos. As células podem se espalhar para o tecido linfático mamário ou para outros sítios anatômicos. (o carcinoma ductal invasor – sem tipo específico: 75% dos casos) e tipos especiais (lobular invasor que corresponde a 10 % dos casos entre outros).

    10 - Câncer de mama in situ e invasor

    Figura - Câncer de mama in situ e invasor

    As células cancerígenas retiradas durante uma biópsia ou cirurgia são analisadas, pelo exame de Imunohistoquímica (é uma técnica de coloração tecidual, que mostra exatamente onde uma determinada proteína está localizada no tecido examinado.), Verifica-se se o tumor têm receptores hormonais. Quando os hormônios se ligam a esses receptores, promovem o crescimento do câncer. Acredite a semelhança do câncer de mama, se restringe, apenas ao fato da lesão ter o mesmo nome e surgir na mama. Porque um mesmo tumor pode se comportar de formas diferentes a depender da presença ou ausência dos receptores hormonais.

    Receptores são de 3 tipos:

  • Receptores de estrogênio;
  • Receptores de progesterona;
  • Her-2 (receptor epidérmico humano).
  • Com este resultado definimos três tipos de tumores de mama:

  • Triplo negativo - quando todos os receptores são todos negativos . Ocorre em 15-25%;
  • Luminal - quando receptor de estrogênio e / ou progesterona são positivos e o Her-2 negativo. Também se dividem em Luminal A (40% dos casos) e Luminal B (20%);
  • Her-2 - quando o receptor Her-2 é positivo, independente da presença ou não dos receptores de estrogênio e progesterona. Ocorre em 10-15% dos casos.
  • O status do receptor hormonal é importante para decidir as opções de tratamento:

  • Após esta etapa o médico solicitará exames para complementar o estadiamento da doença, podendo determinar se a doença está localizada ou se já está acometendo outros órgãos;
  • Podem ser: tomografias de abdômen tórax, Ressonância,, cintilografias ósseas, Pet CT.
  • Tratamento

    A cirurgia é a base do tratamento para câncer de mama:

    Mastectomia – retirada da glândula mamária, com parte da pele e do CAP – complexo areolopapilar (mamilo e aréola).

    11 - Mastectomia

    Figura - Mastectomia

    Adenomastectomia – Preservação do mamilo e aréola mamária.  Conhecido cirurgia redutora de risco, indicadas para as pacientes de alto risco. Abordaremos este assunto em outra oportunidade.

    Ressecção segmentar da mama (cirurgia conservadora de mama) – retirada de um segmento /quadrante da mama, uma vez que anatomicamente  dividimos a mama em quadrantes

    12 - Ressecção segmentar da mama

    Figura - Ressecção segmentar da mama

    Nem todo câncer de mama é palpado (ao invés do nódulo, ele pode se manifestar como microcalcificações detectadas na mamografia, por exemplo). Nas lesões não palpáveis é necessário a localização pré-operatória das lesões. Para garantir a retirada completa do tumor, propiciando a conservação do restante da glândula mamária. Atualmente modalidades utilizadas são o Agulhamento com fio metálico e o agulhamento com ROLL (Localização de lesão oculta radioguiada).

     

    O agulhamento com a colocação de um fio metálico guiado por USG ou MM momentos antes da cirurgia. No agulhamento por ROLL é injetado um radiotraçador na área a ser retirada, detectado, durante a cirurgia, por um aparelho portátil chamado de GAMA – PROBE. Após a retirada da lesão, a peça cirúrgica é radiografada, confirmando sua extirpação total. A seguir, encaminhada para o patologista, para realizar biópsia de congelação das margens cirúrgicas.

    13 - Agulhamento por fio metálico - peça cirúrgica confirmando retirda da lesão

    Figura - Agulhamento por fio metálico - peça cirúrgica confirmando retirada da lesão

    O que vai indicar a cirurgia conservadora é o tamanho do tumor, a proporção entre volume da mama / tamanho do tumor, possibilidade de radicalidade oncológica e escolha da paciente. Na impossibilidade de realizar radioterapia paciente não poderá realizar cirurgia conservadora de mama.

     

    A reconstrução da mama pode ser imediata a mastectomia. Ou tardia, geralmente indicado pós radioterapia.  Pode ser utilizado próteses e retalhos com músculo e pele local a depender da indicação do cirurgião plástico.

    14 - Reconstrução mamária

    Figura - Reconstrução mamária

    Biópsia de linfonodo sentinela: O organismo é formado de aglomerados de linfonodos (ínguas) e vasos finos formando o sistema linfáticos, que tem várias funções como produção de células de defesa e mobilização do excesso de fluidos entre os tecidos.

     

    A drenagem linfática da mama contendo os linfonodos e os vasos linfáticos situa-se principalmente na axila.

    16 - Linfonodos axilares

    Figura - Linfonodos axilares

    O linfonodo sentinela representa o primeiro linfonodo que recebe a célula tumoral. Sua importância se deve, ao fato, de poder avaliar se a doença já se disseminou para tecido linfático regional (axila). Nesta situação, poderá ser indicado a retirada de todo tecido linfático correspondente, conhecido como esvaziamento ou linfadenectomia ou outra modalidade de tratamento.

    17 - Linfadenectomia axilar

    Figura - Linfadenectomia axilar

    A localização do linfonodo sentinela é obtida pela associação de duas modalidades. A primeira, por de injeção (intradérmica) de um corante azul (azul patente), permitindo a localização visual do linfonodo que fica com coloração azulada.

    18 - Aplicação do Azul patente momentos antes da cirurgia

    Figura - Aplicação do Azul patente, momentos antes da cirurgia

    Na segunda, realiza-se a injeção de um radiotraçador, o 99mTc (99mTecnécio), no tecido mamário. No caso do Radiotraçador, a aplicação é feita pela equipe médica da Medicina Nuclear, momentos antes da cirurgia, e é obtido imagens cintilográficas ou tomográficas (SPECT / TC)  do sistema linfático.

    19 - Linfocintilografia e aplicação o radiotraçador

    Figura - Linfocintilografia e aplicação o radiotraçador

    Durante a cirurgia utiliza-se um detector portátil de radiação, chamado GAMA PROBE, que permite a detecção do linfonodo sentinela.

    20 - Linfonodo sentinela e aparelho gama probe

    Figura - Linfonodo sentinela e aparelho gama probe

    Radioterapia Externa:  Tipo terapia realizada de forma complementar ao tratamento de câncer de mama (adjuvante). Radiação é emitida por um equipamento, destruindo as células neoplásicas.  Indicado nas cirurgias conservadoras de mama, reduzindo em até dois terços o retorno da doença. Também indicado nos pacientes com pacientes com comprometimento da axila pelo tumor.

    21 - Aparelho de radioterapia

    Figura - Aparelho de radioterapia

    Radioterapia intraoperatória – Utilizando um Dispositivo portátil, INTRABEAM® que permite a realização da radioterapia no leito cirúrgico, com uma única dose elevada. Sua utilização é em casos específicos, nas cirurgias conservadoras de mamas.

    22 - INTRABEAN

    Figura - INTRABEAN

    Quimioterapia

    Pode ser adjuvante ou neoadjuvante.

     

    A Neoadjuvante, que ocorrer antes da cirurgia, é indicada de lesões localmente avançadas, com finalidade de diminuir o volume tumoral, possibilitando uma cirurgia conservadora de mama e tratando células metastáticas que porventura estejam circulando no organismo.

     

    A Adjuvante, que ocorre após a cirurgia, o objetivo do tratamento é controlar qualquer remanescente de doença, reduzindo chance de retorno da doença e melhorando a sobrevida.

     

    O oncologista pode solicitar testes, que analisam a expressão gênica do tumor, que podem ajudar a prever se um determinado tipo de câncer de mama em estágio inicial, tem maior probabilidade de recidivar após o tratamento inicial. Estes exames são utilizados quando se há dúvidas sobre o benefício da indicação da quimioterapia.

     

    Com esta informação, associado a outros parâmetros os médicos podem saber quais mulheres provavelmente se beneficiarão da quimioterapia após a cirurgia da mama.

     

    Os principais testes de perfil genômico são:  Oncotype DX / MammaPrint / Posigna – em geral todos eles demonstram que se a paciente for de alto ou baixo risco de recorrência.

     

    Uma vez indicado a QT ela precede obrigatoriamente a RXT.

     

    Hormonioterapia: Indicada para todas as mulheres com câncer de mama Receptor de estrógeno e ou progesterona positivo, iniciado após término da Quimioterapia e radioterapia. O paciente recebe uma droga, um modulador seletivo do receptor de estrogênio, o Tamoxifeno, e a depender do caso, pode ser indicado também uma medicação que é o inibidor da aromatase. Aqui, podemos utilizar o teste Breast Cancer index, que auxilia no tempo de tratamento, ajudando a decidir se interrompe ou estende a hormonioterapia.

     

    Terapia alvo – Pacientes com câncer de mama receptor HER-2 positivo, sendo indicado no tratamento o anticorpo monoclonal, Trastuzumabe.

    Seguimento

    O seguimento desses pacientes após término do tratamento é contínuo e com intervalos pré-determinados sendo necessário no retorno exame físico e solicitação de novos exames.

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